Ficatul gras nealcoolic (NAFL) și hepatita hepatică grasă (NASH)
Deși este cunoscută de multă vreme, asocierea dintre obezitate, diabetul de tip 2 și ficatul gras a primit recent atenție reînnoită. Diferite definiții și termeni pentru afecțiunile hepatice grase care nu au fost cauzate de alcool sau alte cauze au făcut dificilă evaluarea semnificației acestora. Abrevieri similare pentru diferite modificări ale ficatului în limbajul anglo-american au contribuit la acest lucru. Diferitele modificări sunt grupate în prezent ca boli hepatice grase nealcoolice (NAFLD). Acestea includ steatoza simplă (ficat gras nealcoolic, NAFL) și steatohepatita (NASH) până la ciroză criptogenă (1).
Prof. Dr. med.
Michael Roden
Institutul Karl Landsteiner
pentru endocrinologie
și metabolism
Până în urmă cu câțiva ani, diagnosticul ficatului gras era posibil doar pe baza transaminazelor (în special GPT, ALT), sonografiei sau biopsiilor hepatice. Acum, tehnicile neinvazive, cum ar fi tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pot determina conținutul de grăsime al Ficatul poate fi determinat aproximativ (semiquantitativ). Recent, spectroscopia prin rezonanță magnetică (MRS) a făcut chiar posibilă măsurarea precisă a conținutului de grăsime hepatică. Pentru detectarea modificărilor inflamatorii și fibrotice, deci pentru diferențierea dintre NAFL și NASH, biopsia hepatică rămâne metoda de alegere.
Folosind noile tehnici de determinare a grăsimii hepatice, a fost posibil să se demonstreze relația strânsă cu conținutul de grăsime corporală, rezistența la insulină și produsele de degradare a grăsimilor. Legătura cauzală nu a fost încă clarificată. Studiile pe modele speciale de animale oferă indicii pentru dezvoltarea ficatului gras în legătură cu obezitatea. Cauzele posibile sunt creșterea grăsimii viscerale, a acizilor grași, schimbarea secreției de adipocitokine de la cele care cresc sensibilitatea la insulină (adiponectină) la cele care promovează rezistența la insulină (interleukina-6, factorul de necroză tumorală), citokinele, stresul reticulului oxidativ și endoplasmatic, precum și reacțiile inflamatorii subclinice (1). ).
Cel mai probabil, acumularea de produse de descompunere a grăsimilor în ficat declanșează rezistența la insulină și diabetul. La pacienții cu ficat gras, o dietă hipocalorică și cu conținut scăzut de grăsimi reduce conținutul de grăsimi hepatice cu până la 80% în câteva săptămâni și, în același timp, crește sensibilitatea la insulină. Experimentul opus, o dietă de 3 zile cu grăsimi, provoacă boli ale ficatului gras la șobolani cu rezistență la insulină, care inițial afectează doar ficatul și este asociat cu o creștere a protein kinazei hepatice C-epsilon. Eliminarea acestei enzime implicate în reacțiile inflamatorii protejează complet împotriva ficatului gras și a rezistenței la insulină în experimentele pe animale și, prin urmare, este un posibil punct de plecare pentru terapiile viitoare (2).
Ficatul gras are astfel și un rol central în reglarea inflamației cronice subclinice, care este asociată cu diabetul de tip 2, „sindromul dismetabolic”, dar și cu riscul cardiovascular. NAFLD sunt de importanță clinică nu numai ca factor patogenetic, ci mai ales ca boală independentă sau ca o consecință sau complicație a diabetului de tip 2. Steatoza frecventă și destul de inofensivă (NAFL) trebuie să fie clar diferențiată de forma inflamatorie (NASH), deoarece NASH este asociat cu un risc crescut de ciroză hepatică și carcinom hepatocelular. Cifrele fiabile privind prevalența, progresia și progresia nu sunt încă disponibile, ceea ce se datorează nu în ultimul rând nomenclaturii neclare până de curând și lipsei unui diagnostic exact folosind biopsia hepatică în studii mai vechi.
Terapia NAFL și NASH în diabetul de tip 2 constă în principal în modificarea stilului de viață cu o dietă moderată-hipocalorică și cu conținut scăzut de grăsimi și întreruperea controlului glicemiei. Numeroase încercări de terapie farmacologică cu pentoxifilină, orlistat, vitamina E, acid ursodeoxicolic, nuclee hipolipemiante și metformină au avut un succes diferit. Abia recent, un studiu controlat cu placebo a arătat pentru prima dată că diabeticii de tip 2 cu NASH confirmat histologic pot beneficia de tratamentul cu un sensibilizant la insulină (glitazon) (3). Terapia cu pioglitazonă timp de 6 luni nu numai că a îmbunătățit rezistența la zahăr din sânge și insulină, ci și semne histologice de necroză și inflamație și a normalizat ALT. Pentru utilizarea clinică largă, totuși, ca și în alte domenii ale diabetologiei, efectele secundare și evitarea consecințelor grave vor trebui în cele din urmă examinate.
Literatură:
1. Roden M (2006) Revizuirea mecanismelor bolii: steatoza hepatică în diabetul de tip 2: mecanisme și relevanță clinică. Nature Cl Pract En 2: 335-348
2. Samuel VT, Liu ZX, Wang A, Beddow SA, Geisler JG, Kahn M, Zhang XM, Monia BP, Bhanot S, Shulman GI (2007) Articole conexe, Inhibarea protein kinazei Cepsilon previne rezistența la insulină hepatică în ficatul gras nealcoolic boală. J Clin Invest 117: 739-745
3. Belfort R, Harrison SA, Brown K, Darland C, Finch J, Hardies J, Balas B, Gastaldelli A, Tio F, Pulcini J, Berria R, Ma JZ, Dwivedi S, Havranek R, Fincke C, DeFronzo R, Bannayan GA, Schenker S, Cusi K (2006) Un studiu placebo-controlat de pioglitazonă la subiecți cu steatohepatită nealcoolică. N Engl J Med 355: 2297-22307