GE 15-Ostrava-Pliage - Larousse - страница 60 - чтение книги бесплатно
A beneficiat de progresul în mijloacele de investigație paraclinice: radiografiile cadrului duodenal, duodenografia hipotonică, opacificarea canalelor biliare, opacificările vasculare (splenoportografia și arteriografia selectivă a trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare) oferă imagini „indirecte” ale leziuni pancreatice. Pe de altă parte, stratigrafia axială transversală, scintigrafia la nivelul se-
marcată cu leno-metionină, injectarea de
Canalele pancreatice prin cateterizare a papilei sub fibroscopie oferă imagini directe ale glandei și ale canalelor sale excretoare. Aceste diferite examinări oferă informații valoroase cu privire la anatomia pancreasului, natura și amploarea afecțiunii, relațiile sale vasculare.
Putem alege astfel tipul de intervenție care este necesară: fie o operațiune exe-
resis, fie o operație de bypass sau de drenaj, fie o intervenție indirectă.
Operații de excizie
Se aplică leziunilor benigne localizate (adenoame, chisturi), precum și leziunilor maligne (cancere sau-
pancreatită acută și cronică).
- excizie limitată (îndepărtarea unuia sau mai multor adenoame);
- pancreatectomia stângă (P. Mallet-Guy) sau „în amonte” (excizia cozii pancreasului, a splinei, a unei părți a corpului pancreasului, mai mult sau mai puțin extinsă la dreapta);
- îndepărtarea duodenului și a capului pancreasului (R. B. Cattel, K. W. Warren, G. Guillemin), operație foarte delicată din punct de vedere tehnic (diferite ansambluri permit restabilirea continuității digestive și biliare);
- pancreatectomie „aproape” totală (C. G. Child și M. Mercadier), reținând o bandă subțire de parenchim în contact cu duodenul;
- pancreatectomie totală
(A. O. Whipple), indicație
Foarte diferit de aceste intervenții
„Decontate” sunt excizia „la cerere” a fragmentelor de pancreas necrotic în pancreatita acută.
Drenaj și
Poate fi drenajul unei colecții seroematice sau purulente după pancreatită acută, devierea unei cavități chistice prin anastomoză între formarea pseudo-chistică și stomac,
duodenul sau un mâner mic, degetarul-
rivarea unui canal Wirsung dilatat, în retenție în timpul pancreatitei cronice sau chiar a sfincterotomiei (H. Dou-bilet), secțiune a sfincterului care promovează drenajul intern.
Intervenții „indirecte”
Se poate efectua o splanchnicectomie stângă (P. Mallet-Guy) sau o splanchnicectomie bilaterală: constă în tăierea unuia sau a doi nervi splanchnici. Este o intervenție patogenă în tratamentul pancreatitei cronice; conducte biliare impuse de icter de origine pancreatică (cancerul de cap care comprimă conducta biliară comună inferioară): vezicula sau conducta biliară principală este anastomozată la duoden, stomac sau intestinul subțire; diversiuni digestive: gastroenterostomie pentru combaterea sté-
nas duodenal prin cancer sau pancreatită cronică, izolat sau asociat cu un bypass biliar. În cele din urmă, se poate efectua o gastrectomie totală, în timpul sindromului Zollinger-Ellison (ulcere gastrice și adenom pancreatic).
Aceste intervenții diferite pot fi utilizate singure sau combinate în funcție de boala inițială și de amploarea acesteia.
Cancer pancreatic
Este o afecțiune relativ rară.
Epiteliomul pancreatic este predominant la om: poate afecta capul (70-80%), corpul sau coada organului. Este o tumoare de obicei de dimensiuni mici, foarte dură, care prezintă sânul și deformează pancreasul. Invadează treptat pancreasul, comprimând și apoi obstrucționând conducta Wirsung. În cele din urmă, aderă la organele învecinate, apoi le invadează: căile biliare, stomac, colon, vena portă (tromboză), vena cavă; metastazele sunt regionale (ganglioni peri-pancreatici) și mai ales hepatice.
Din punct de vedere clinic, un singur simptom
aparține de sine stătător cancerului pancreatic: este o malnutriție intensă și rapidă. Toate celelalte semne depind de localizarea cancerului.
y Cancerul de cap, cu debut insidios, este caracterizat de icter generalizat (icter), remarcabil pentru continuitatea și progresia sa pe parcursul a câteva săptămâni, fără durere, fără febră; este icter tipic prin retenție, asociat cu tulburări digestive (anorexie, greață, deseori diaree), scădere rapidă și masivă în greutate. Palparea abdomenului dezvăluie un ficat mare, nedureros, cu o vezică biliară distinsă. Conform legii Courvoisier și Terrier, care poate fi totuși culpabilă, "vezica biliară este retrasă în coledocolitiază, este dilatată în cancerul pancreatic". Hepatomegalia (ficatul mare) crește progresiv la examinări succesive, icterul care se întunecă zi de zi este caracteristic afecțiunii. Dintre numeroasele forme clinice, este necesar să se izoleze „ampullomul vaterian”, care, prin situația sa la ieșirile bilio-pancreatice, se poate dezvălui într-un stadiu incipient printr-un icter de retenție variabil, care evoluează prin recăderi și remisii și fiind capabil pentru a da hemoragii digestive.
y Cancerul corpului pancreasului se caracterizează prin durerile care produc sindromul pancreatic-solar: dureri epigastrice intense, care evoluează prin crize scurte, asociate cu diverse tulburări digestive (greață, vărsături, balonare).
y Cancerul de coadă este deosebit de insidios; marcată în special de o deteriorare izolată a stării generale-
general, diagnosticul său este adesea foarte dificil.
Diagnosticul acestor forme diferite se face prin radiografie: opacificarea organelor învecinate (stomac, duoden, colon, căi biliare) face posibilă găsirea semnelor indirecte (represiune, compresie) sau directe (invazie).
Sunt deseori necesare examene mai specializate. Examinările biologice sunt dezamăgitoare. Prognosticul pentru aceste tipuri de cancer este sever; acestea sunt adesea mai presus de toate resursele pentru excizia chirurgicală.