Glucoza insulinică pentru tratamentul otrăvirii de către blocanții canalelor de calciu
Volumul 23, numărul 1
Ultima modificare:
Introducere
Intoxicația cardiotoxică cu medicamente, inclusiv blocantele beta și blocantele canalelor de calciu (CCB), este asociată cu morbiditate și mortalitate semnificative.
În Quebec, numărul de otrăviri de către blocanții canalelor de calciu a crescut constant de mai bine de 15 ani, trecând de la o sută de cazuri raportate în 1991 la 315 în 2006, din care peste 60% au necesitat îngrijiri medicale într-un mediu. Mai mulți dintre pacienții intoxicați au prezentat simptome severe, iar mai multe decese rezultate din aceste intoxicații au fost raportate anual, sau 25 în total. (1)
Fiziopatologie
Blocanții canalelor de calciu au fost folosiți de la sfârșitul anilor 1970 pentru tratamentul hipertensiunii, aritmiilor, anginei stabile, hemoragiei subarahnoidiene, edemului pulmonar de altitudine, migrenei și bolii Raynaud. (2)
Aceste medicamente previn pătrunderea calciului în celule prin blocarea canalelor lente de calciu (de tip L), care se găsesc în celulele miocardice, celulele musculare netede vasculare și celulele beta ale insulelor pancreatice. BCC previn deschiderea canalelor de calciu, care depind de un potențial de acțiune, și scad intrarea calciului în celule în timpul fazei 2 de depolarizare. (3, 4)
Diferitele BCC pot fi mai mult sau mai puțin selective și influențează receptorii alfa, beta1 sau beta2 în grade diferite. Astfel, dihidropiridinele precum amlodipina, felodipina, nifedipina sau nimodipina își exercită în principal acțiunea la nivel vascular și sunt vasodilatatoare periferice. Diltiazemul (benzotiazepina) și verapamilul (fenilalchilamina), mai puțin selective, își exercită acțiunea atât la nivel cardiac, cât și la nivel periferic. (2, 3, 5, 6) Verapamilul și, într-o măsură mai mică, diltiazemul deprimă conducerea sinoatrială și atrioventriculară, precum și contractilitatea cardiacă și rezistența vasculară periferică. Acest lucru are ca rezultat efecte inotrope, cronotrope, bathmotrope și dromotrope negative. (6)
Blocarea excesivă a canalelor de calciu în timpul supradozajului are ca rezultat în principal hipotensiune sau șoc din cauza disfuncției cardiace (bradicardie, întârziere a conducerii și efect inotrop negativ), precum și vasodilatație periferică. (4)
În pancreas, blocarea canalelor de calciu de tip L scade eliberarea de insulină de către celulele beta ale insulelor Langerhans și absorbția glucozei de către țesuturi prin afectarea sensibilității la insulină. Acest lucru poate duce la hiperglicemie. (2, 6)
Prezentare clinică
Hipotensiunea este cel mai frecvent semn cardiovascular observat în cazul supradozajului cu CCB. Se datorează în principal vasodilatației periferice și, odată cu creșterea concentrației medicamentelor, scăderii contractilității cardiace. Blocul cardiac progresează de obicei de la bradicardia sinusală la blocul de gradul 1, bradicardia joncțională la ritmul idioventricular lent și la asistolă. Această imagine poate apărea cu otrăvirea cu oricare dintre BCC, dar blocajul cardiac este de obicei mai sever și mai devreme cu supradozaj cu verapamil sau diltiazem. (7)
Alte efecte raportate cu otrăvirea cu BCC includ somnolență, confuzie și, rareori, convulsii. Coma, atunci când apare, este de obicei secundară hipoperfuziei cerebrale. La nivel gastro-intestinal, au fost raportate greață și vărsături. Efectele metabolice includ hiperglicemia și acidoză lactică, printre altele. (7)
Tratament convențional
În plus față de terapia de susținere, decontaminare și administrarea de soluție salină intravenoasă pentru umplere vasculară, pot fi întreprinse mai multe tratamente la un pacient otrăvit de BCC. În mod tradițional, acestea includ atropină, vasopresori și cardiotonice (dopamină, epinefrină, dobutamină și norepinefrină), precum și suport circulator mecanic (stimulator cardiac extern sau transvenos, bypass cardiopulmonar). (8-11)
Tratamentul antidotic pentru otrăvirea BCC vizează creșterea fluxului transmembranar de calciu. Acest lucru poate fi realizat prin creșterea concentrației extracelulare de calciu prin administrarea intravenoasă de clorură de calciu sau gluconat. (4, 8, 10)
Glucagonul, deși nu este prima alegere, poate fi de ajutor și în tratamentul otrăvirii cu BCC. (10) Într-adevăr, glucagonul poate crește nivelurile de AMPc, favorizând astfel afluxul de calciu intracelular. Acest lucru are ca rezultat efecte cardiace cronotrope și inotrope pozitive.
Motivarea hiperinsulinemiei-euglicemiei
Insulina a fost utilizată cu succes în ultimii ani ca antidot pentru otrăvirea BCC.
Într-adevăr, hiperglicemia este o manifestare obișnuită a otrăvirii acute a BCC. Astfel, efectele directe ale blocării canalelor de calciu, hipoinsulinemiei și rezistenței la insulină rezultate din acest blocaj la nivel pancreatic se pot dovedi a fi piatra de temelie în fiziopatologia toxicității cardiovasculare a acestor medicamente. (4, 8)
Această stare de hipoinsulinemie și hiperglicemie poate fi inversată prin administrarea de doze mari de insulină. Administrarea concomitentă de glucoză ajută la prevenirea hipoglicemiei.
Primele date științifice care susțin utilizarea insulinei-glucozei în otrăvirea BCC au provenit din experimente pe animale. În studiile efectuate pe câini sever intoxicați cu verapamil, Kline și colab. Au demonstrat că administrarea de insulină și glucoză a îmbunătățit semnificativ starea inimii și a crescut rata de supraviețuire. (12, 13)
Mai multe cazuri de otrăvire BCC în care administrarea de insulină-glucoză a condus la o îmbunătățire a stării pacientului au fost ulterior raportate în literatura medicală.
În 1999, Yuan și colab. Au raportat o serie de 5 cazuri de otrăvire, dintre care patru cu verapamil și unul cu amlodipină-atenolol. Toți pacienții au prezentat șoc circulator hipodinamic (hipotensiune arterială, bradicardie și/sau acidoză) care nu au răspuns în mod adecvat la terapia convențională. După administrarea de insulină-glucoză, starea lor hemodinamică s-a stabilizat și toate au supraviețuit fără sechele.
Deși până în prezent nu s-au demonstrat studii controlate eficacitatea hiperinsulinemiei-euglicemiei în tratamentul otrăvirii cu BCC, mai mulți autori au raportat cazuri clinice la adulți. Acest tratament, utilizat împreună cu tratamentul convențional cu fluide IV, catecolamine, atropină, stimulator cardiac, săruri de calciu și glucagon, sa dovedit a fi eficient. (2, 8, 1522)