GYN PRENATAL INTEGRAL KÖNIGSTEIN I Sindromul ovarian polichistic PCO PCOS

Dorința de a avea copii I endocrinologie

Sindromul ovarian polichistic, PCO, PCOS

Chiar dacă cauzele nu au fost încă clarificate pe deplin, tratamentul PCO S este posibil, mai ales dacă doriți să aveți copii.

Punct de vedere biologic întreg

Deoarece nu mai vedem sindromul PCO exclusiv ca un sindrom endocrin-metabolic, ci și ca un proces autoimun - inflamator în întreaga ființă umană, de obicei un complex de simptome, tratăm sindromul PCO în practica noastră de mai bine de 20 de ani. de asemenea conform principiilor medicinei integrale. Ființa umană este considerată, tratată și nu numai organul și simptomul.

Literatură: i.a. Inflamația în sindromul ovarului polichistic. Fundamentarea rezistenței la insulină și a disfuncției ovariene. F. Gonzales, M.D., Steroizi, 2012 10 martie; doi: 10.2016/j.steroids. 2011.12.003

PCOS: cauze, diagnostice, terapii

Femeile slabe sunt, de asemenea, afectate

Contrar ipotezei comune că PCOS apare numai la femeile care sunt supraponderale, PCOS afectează și femeile slabe. Și aici, de exemplu, se arată că anumite niveluri hormonale sunt crescute (LH), în timp ce acestea pot fi chiar normale la femeile supraponderale. Prin urmare, coeficientul crescut LH/FSH> 3: 1 este o indicație, dar nu mai este un criteriu decisiv în diagnosticul SOP.

Supraponderalitate/exces de insulină din cauza rezistenței la insulină

Cu toate acestea, femeile slabe cu PCOS nu au, de obicei, tulburări ale metabolismului zahărului (hiperinsulinemie) și nici o rezistență la insulină. Cu toate acestea, la femeile supraponderale, probabilitatea unei tulburări a metabolismului insulinei crește odată cu creșterea greutății.

Cu testul oral de toleranță la glucoză, OGGT, o tulburare a metabolismului glucozei, hiperinsulinemia, poate fi detectată bine și relativ ușor.

Rezultatele clinice sugerează, de asemenea, rezistența la insulină, cu hiperinsulinemie probabilă. Acestea includ de ex. un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 27, un raport între circumferința taliei și șoldului mai mare de 0,85, o circumferință a taliei mai mare de 100 cm, acanthosis nigricans, pigmentare a pielii întunecate, cornificare pe anumite părți ale corpului și acrocordoni multipli, așa-numitele corzi, sau pedunculate negi.

Hiperandrogenemia cu rezistență la insulină și acanthosis nigricans este o formă de SOP cu rezistență severă la insulină care se poate datora unei mutații a genei receptorului de insulină. Acanthosis nigricans este practic o dovadă a rezistenței la insulină, dar multe femei cu PCOS și rezistență la insulină nu au acanthosis nigricans. Prin urmare, diagnosticul în sine nu este întotdeauna ambiguu.

În ceea ce privește IMC, presupunerea generală se poate face din punct de vedere ginecologic: dacă aveți un IMC mai mic de 22, nu există rezistență la insulină, dacă aveți un IMC mai mare de 27 este probabil să existe rezistență la insulină și, dacă aveți un IMC mai mare de 30, există cu siguranță rezistență la insulină. Importanța rezistenței la insulină în SOP este, pe de o parte, că aceste femei sunt expuse riscului de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 și că au riscuri cardiovasculare crescute. Pe de altă parte, rezistența la insulină din această subformă a SOP este cel puțin implicată în dezvoltarea sindromului. Aceasta înseamnă că o influență terapeutică favorabilă a rezistenței la insulină în același timp reprezintă un tratament al SOP în hiperinsulinemie și creează condiții favorabile pentru o terapie de sterilitate de succes.

Diagnosticul PCO

Nu există semne sigure ale sindromului ovarului polichistic. Diagnosticul SOP este, prin urmare, un mozaic de parametri diferiți și este supus unei evaluări sumare experimentate.

• IMC 22-27 rezistență puțin probabilă la insulină

• IMC> 27 rezistență probabilă la insulină

• IMC> 30 rezistență sigură la insulină

• analize de sange. În plus față de nivelurile crescute de androgeni, există adesea niveluri crescute de LH și FSH normale cu un raport crescut LH/FSH. O activitate hipotalamică crescută, tulburări ale sintezei hormonilor steroidieni ovarieni și suprarenali și tulburări ale metabolismului insulinei sunt cel puțin discutate. Testosteronul, androstendiona, sulfatul de dehidroepiandrosteron și oligo-amenoreea sunt câțiva parametri endocrinologici ai SOP, dacă nu sunt cauzate de o tumoră producătoare de androgen sau de un defect al enzimei corticale suprarenale. De asemenea, LH și FSH, prin care coeficientul LH/FSH nu trebuie neapărat să fie crescut.

Chiar dacă ecografia vaginală indică adesea ovarele PCO tipice cu stroma centrală crescută și chisturile foliculare mici multiple de pe margine, această constatare nu se mai aplică în primul rând criteriilor PCOS, chiar dacă experiența clinică o face adesea pune în prim plan de diagnostic.

Există o serie de terapii disponibile în funcție de simptome. Abordările terapeutice practicate în prezent se bazează în principal pe simptomele clinice aflate în prim plan. Cu toate acestea, acest lucru nu este suficient dintr-o perspectivă biologică.

Procedurile chirurgicale, cum ar fi rezecția cu ovă, care au fost descrise pentru prima dată de Stein și Leventhal în 1935, sunt rareori utilizate. Astăzi poate fi favorizată mini laparotomia. Tratamentul cu laser al ovarelor poate fi benefic în unele cazuri. Proceduri chirurgicale minim invazive precum Hidrolaparoscopia transvaginală este testată, dar este una dintre terapiile simptomatice.

Hirsutism și tulburări ale ciclului menstrual

Inhibitorii ovulației sunt utilizați în principal pentru aceasta. În cazul terapiei împotriva acneei, se recomandă preparate cu un conținut mai mare de estrogen și un conținut specific de gestagen. În unele cazuri, o îmbunătățire a hirsutismului poate fi realizată și prin utilizarea spironolactonei, deși protecția concepției este esențială pentru a evita malformațiile fetale. În cazuri individuale, se pot utiliza glucocorticoizi cu doze mici pentru a inhiba sinteza steroizilor suprarenali. Se spune că combinația de spironolactonă cu steroizi prelungește faza de remisie a hirsutismului. În cazul obezității, ar trebui să se urmărească o dietă de reducere, dar doar câțiva pacienți o aderă permanent (5-10% pe parcursul a 5 ani). În acest sens, nu considerăm că aceasta este o abordare principală, la fel ca și strategiile de droguri.

Noi abordări terapeutice pentru hirsutism, acnee, alopecie

Finasterida, un inhibitor al 5-alfa reductazei, nu a fost încă aprobat în Germania în tratamentul hirsutismului. Cu toate acestea, studiile internaționale arată un efect pozitiv asupra hirsutismului după doar 6 luni de terapie.

Flutamida, un antiandrogen puternic, a arătat o îmbunătățire moderată a alopeciei în studii după 12 luni de utilizare și un efect pozitiv asupra hirsutismului (Carmina și colab. 2003). De asemenea, acest ingredient activ nu este aprobat în prezent pentru femei. În ceea ce privește acneea, flutamida prezintă efecte terapeutice la fel de bune ca o terapie anti-androgenă a inhibitorului ovulației.

Contraceptivele orale mai noi constând din etinilestradiol și drospirenonă ar putea fi, de asemenea, utilizate eficient în tratamentul acneei moderate.

Dacă doriți să aveți copii, cu câteva excepții (de ex. M. Hashimoto), acidul folic și iodul trebuie luate continuu. Pre-tratamentul este posibil cu o pastilă antiandrogenă și/sau glucocorticoizi. Glucocorticoizii cu doze mici, administrate zilnic dimineața, pot fi folosiți pentru a inhiba sinteza steroizilor în glanda suprarenală. În plus, pot avea un efect benefic asupra implantării embrionului.

Clomifen. Clomifenul a fost utilizat pentru a induce ovulația în Germania din 1967 și provoacă ovulație la până la 8 din 10 femei. Rata sarcinii poate fi apoi de până la 20-50%. Vă rugăm să rețineți: Tratamentul este asociat cu un risc crescut de sarcini multiple (aproximativ 10-20%). Prin urmare, determinarea dozei și monitorizarea atentă prin ultrasunete ginecologice cu experiență sunt esențiale. O administrare necontrolată - așa cum se face adesea mai devreme - poate duce la sarcini multiple mari cu până la cinci și șase nașteri. Stimularea ovariană în SOP nu este întotdeauna un tratament simplu care necesită o monitorizare atentă.

Până în prezent, clomifenul poate fi utilizat doar pentru un total de 6 cicluri, altfel riscul de a dezvolta cancer ovarian poate crește. După cele șase tratamente cu clomifen, se utilizează gonadotropine. Sunt disponibile combinații de monopreparări FSH și LH sau FSH. Aplicarea trebuie să aibă loc numai după tratamentul cu clomifen nereușit și necesită o monitorizare atentă. În același timp, un tratament cu hormoni vaginali trebuie utilizat în timpul tratamentului cu clomifen, deoarece clomifenul, ca anti-estrogen, poate avea efecte adverse asupra mucusului cervical, ceea ce poate împiedica ascensiunea spermei în uter.

Declanșarea ovulației: Cel mai important efect secundar al acestei forme de terapie este supra-stimularea. În caz de eșec al terapiei, unii pacienți au fertilizare in vitro (FIV) doar ca ultimă soluție. Suport pentru luteu. La 2-3 zile după activare, hormonul luteal trebuie administrat vaginal cu 2x1 zilnic.

Rezistența la insulină - Sindromul metabolic

Chiar dacă rezistența la insulină nu este singura cauză a dezvoltării PCOS, hiperinsulinemia însoțitoare intensifică cercul vicios al PCOS printr-o creștere a producției de androgen ovarian și suprarenal. Înțelegerea acestor relații a dus la utilizarea sensibilizatorilor la insulină în tratamentul femeilor afectate.

Studiile internaționale au arătat o reducere semnificativă a androgenilor, o creștere a SHBG și o normalizare a ciclului menstrual, cu o îmbunătățire a fertilității (Diamanti și colab. 1998; Moghetti și colab. 2000; Velazquez și colab. 1994) sub tratament cu metformină. Deși terapia cu metformină a dus la o reducere semnificativă a hiperandrogenemiei de laborator și la o îmbunătățire clară a acneei, scorul hirsutismului a fost redus doar moderat în multe cazuri.

O posibilă explicație poate presupune o activitate crescută a 5-α-reductazei în piele. Efectul evident mai bun al inhibitorilor de ovulație, în special al celor cu componente anti-androgene, asupra hirsutismului, vine însă cu prețul unei deteriorări a parametrilor metabolici și, în cea mai mare parte, a creșterii în greutate temporare (Morin-Papunen și colab. 2003). Efectele pozitive ale terapiei cu metformin pot fi documentate și în combinația de etinil-estradiol/ciproteron-acetat (Elter și colab. 2002) sau cu clomifen (Nestler și colab. 1998). Datele inițiale arată că pacienții cu PCOS nerezistenți la insulină beneficiază, de asemenea, de terapia cu metformină.

Efecte similare s-au arătat în studiile clinice pentru glitazonă (rosiglitazonă, pioglitazonă, troglitazonă). Medicamentele antidiabetice orale și, astfel, metformina sunt considerate, în general, potențial teratogene și contraindicate în timpul sarcinii. Continuarea administrării metforminei în timpul sarcinii face în prezent obiectul unor discuții controversate. Studiile inițiale privind utilizarea metforminei la femeile însărcinate cu SOP nu au evidențiat o rată crescută de întârzieri în dezvoltare sau malformații ale fătului (Glueck și colab. 2002). Cu toate acestea, există o reducere a cazurilor de diabet gestațional și o reducere semnificativă a ratei avortului precoce de la 62% la 26%.

Așa cum era de așteptat, metformina îmbunătățește, de asemenea, parametrii sindromului metabolic, în special rezistența la insulină. Deosebit de remarcată este pierderea în greutate la mulți pacienți cu PCOS, în medie în jur de 6-10 kg în 6 luni. Există, de asemenea, o reducere a trigliceridelor, tensiunii arteriale sistolice și o creștere a colesterolului HDL. O compilație a datelor metforminei poate fi găsită și în Revista Cochrane 2003 a Bibliotecii Cochrane.

Letrozol vs. Clomifen

Într-un studiu amplu recent, autorii au examinat și comparat substanțele letrozol cu ​​clomifen la femeile cu infertilitate inexplicabilă. După examinarea tuturor studiilor randomizate cu privire la această întrebare, au ajuns la concluzia că letrozolul nu este doar la fel de eficient ca clomifenul, ci că duce chiar la o creștere a ratelor clinice, ulterioare ale sarcinii, atinse. Aparent, letrozolul duce la o reducere a deficiențelor sarcinii în comparație cu utilizarea clomifenului. Cu toate acestea, letrozolul nu este aprobat pentru tratamentul homon dacă dorința de a avea copii este neîndeplinită. Prin urmare, este o „utilizare fără etichetă” individuală.

Vă rugăm să rețineți: Această publicație tratează recomandări generale, cercetări actuale și, dacă este necesar, noi abordări terapeutice, dintre care unele în așa-numita utilizare off-label trebuie întotdeauna coordonate individual cu un medic cu experiență în tratamentul SOP.

Literatură (selecție)

Barbieri RL (2000) Inducerea ovulației la femeile infertile cu hiperandrogenism și rezistență la insulină. La J. Obstet. Ginecol. 183: 1412-1418

Vandermolen DT, Ratts VS, Evans WS, Stovall DW, Kauma SW, Nestler JE (2001) Metformina crește rata ovulatorie și rata de sarcină din citratul de clomifen la pacienții cu sindrom de ovar polichistic care sunt rezistenți la clomifen.

Liu A. și colab. Letrozol vs. Citrat de clomifen pentru infertilitate inexplicabilă: o revizuire sistematică și metaanaliză. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40 (5): 1205-16

---