Helicobacter pylori - Acesta este modul în care germenul stomacului cedează • medic generalist online

Helicobacter pylori este asociat cu diferite boli gastrice, cum ar fi gastrita cronică, ulcerul gastric și ulcerul duodenal, carcinomul gastric și limfomul gastric MALT. Prevalența H. pylori a scăzut continuu și în Germania și este în prezent de aproximativ 20% la cei născuți după 1980. Datorită prevalenței reduse a H. pylori, ghidul german S3 necesită două proceduri de testare pentru un diagnostic fiabil. Pentru alegerea regimului de terapie, cunoașterea rezistenței la antibiotice locale este crucială, sensibilitatea la claritromicină jucând un rol cheie. Terapia cu claritromicină triplă este în prezent standard, iar terapia cu cvadruplă a bismutului este o nouă opțiune terapeutică importantă.

Helicobacter pylori este o bacterie gram-negativă în formă de tijă cu care aproape jumătate din populația lumii este infectată și care este asociată cauzal cu boli gastroduodenale, cum ar fi ulcerul peptic, carcinomul gastric și limfomul MALT [1].

distribuție

La nivel mondial, studiile epidemiologice au arătat o scădere constantă a prevalenței infecției cu H. pylori. Și în Germania prevalența H. pylori a scăzut continuu din 1980. Într-un studiu actual din Saxonia-Anhalt, seroprevalența H. pylori este de 44%. A existat o scădere semnificativă a persoanelor născute după 1980, cu o prevalență de aproximativ 20% [2]. Într-un studiu transversal din Saarland, o prevalență de 50,8% a fost găsită la persoanele sănătoase cu vârste cuprinse între 50 și 74 de ani [3]. Într-un studiu prospectiv actual de cohortă din America (NHANES III) a fost examinată influența H. pylori asupra mortalității. Deși acest lucru a arătat un risc de mortalitate de 41 de ori mai mare pentru cancerul gastric, H. pylori nu a avut nicio influență asupra mortalității globale [4].

Instrucțiuni

Două linii directoare bazate pe dovezi sunt disponibile pentru practica zilnică cu privire la H. pylori:

ghidul german S3 din 2009 sub conducerea Societății germane pentru boli digestive și metabolice (DGVS). Este planificată actualizarea acestui lucru în 2014.
orientarea europeană (Maastricht IV) din 2012 sub conducerea Grupului european de studiu Helicobacter [5].

Diagnostic

Pentru diagnosticul infecției cu H. pylori, metodele invazive care necesită endoscopie (cultură, histologie, testul rapid al ureei) și metodele neinvazive (testul antigenului scaun, testul respirației ureei) sunt de importanță practică. De regulă, combinația de test rapid cu urează și histologie cu tehnica de placare cu argint (Warthin Starry) este utilizată pentru un diagnostic fiabil în contextul unei endoscopii. Strategia de testare și tratare recomandată în ghidul european (utilizarea unui test neinvaziv pentru simptomele dispeptice fără endoscopie și tratament probator dacă rezultatul testului este pozitiv) este respinsă în ghidul german. Cultura cu antibiogramă joacă un rol special în eșecul tratamentului și la copii. Pentru un diagnostic exact, este important ca IPP să fie întrerupte cu două săptămâni și antibiotice cu patru săptămâni înainte de endoscopie. O verificare a succesului ar trebui să aibă loc, de asemenea, nu mai devreme de patru săptămâni după terminarea terapiei de eradicare.

terapie

Tabelul 1 oferă o prezentare generală a gradelor de recomandare pentru terapia de eradicare a H. pylori pentru diferite indicații, pe baza ghidului S3 german și european. Trebuie tratate toate ulcerele gastroduodenale H. pylori pozitive (DU/GU), precum și toate limfomele MALT. Un nivel ridicat de recomandare este, de asemenea, dat pentru dispepsie funcțională, aici numărul necesar pentru a trata (NNT) este 15. Alte indicații sunt profilaxia cancerului gastric la persoanele cu risc, purpura trombocitopenică idiopatică (ITP), anemia cu deficit de fier după o evaluare endoscopică completă, deficitul de vitamina B12 și bolile rare ale M. Ménétrier și gastrita limfocitară.

Cunoașterea condițiilor de rezistență pentru cele mai importante antibiotice (claritromicină, metronidazol, levofloxacină) este decisivă pentru alegerea regimului de terapie. Pentru Germania, aceste date sunt colectate și puse la dispoziție de Centrul Național de Referință pentru H. pylori de la Spitalul Universitar din Freiburg [6]. În prezent există o rezistență primară de 12% pentru claritromicină, 37% pentru metronidazol și 12% pentru levofloxacină. Terapia triplă pe bază de claritromicină poate fi utilizată ca terapie de primă linie calculată până la un prag de rezistență de 15% (Tabelul 2a). Terapia cvadruplă bazată pe bismut a fost disponibilă ca o nouă opțiune de terapie în Germania din ianuarie 2013 [7], care a fost superioară terapiei triple cu claritromicină în studiul de aprobare european.

Dacă terapia de primă linie eșuează și gastroscopia de urmărire nu este indicată din motive clinice, se poate efectua terapia de linia a doua calculată (Tabelul 2b). Dacă se efectuează o gastroscopie, ar trebui efectuată o cultură de H. pylori cu antibiogramă. Terapia cvadruplă cu bismut sau tripla terapie cu levofloxacină este posibilă ca terapie de linia a doua după tripla terapie nereușită pe bază de claritromicină. Dacă terapia inițială cu cvadruplă a bismutului nu reușește, terapia cu levofloxacină triplă este disponibilă ca terapie de linia a doua. Cel mai târziu, după terapia nereușită a doua linie, endoscopia cu cultivare și o antibiogramă sunt obligatorii. Terapia de linia a treia trebuie apoi controlată printr-o antibiogramă. Nu există practic o rezistență la amoxicilină, deci acest antibiotic poate fi utilizat în toate liniile de terapie. Rifabutina este disponibilă ca antibiotic de rezervă, deoarece rezistența primară la antibiotice la H. pylori este mai mică de 1%. O terapie dublă cu doză mare de două săptămâni cu amoxicilină și PPI este, de asemenea, posibilă ca terapie de salvare.

Verificare de urmărire

Succesul terapiei de eradicare nu trebuie verificat decât la patru săptămâni după terminarea terapiei. Dacă nu există indicații pentru endoscopie din motive clinice, pot fi utilizate și teste neinvazive (test de respirație, test de scaun).

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.

Publicat în: The General Practitioner, 2014; 36 (18) paginile 18-20