Hemoragii digestive mai mici ce trebuie făcut; FMC-HGE

Conflicte de interes

Dr. Alan Barkun este consultant pentru: Boston Scientific Inc., Cook Inc., Olympus Inc. și Pendopharm Inc.

Cuvinte cheie: Hemoragie inferioară, colonoscopie, angiografie

Introducere

Figura 1. Algoritm de management pentru pacienții cu sângerări gastro-intestinale inferioare [5]

Epidemiologie

Între 2001 și 2009, incidența admiterii în Statele Unite pentru hemoragiile gastro-intestinale mai mici și mai ales a celor de origine diverticulară a scăzut (41,8 până la 35,7/100 000 și respectiv 30,4 până la 23,9/100 000) [8]. După ajustarea în funcție de vârstă și sex, a fost la fel pentru mortalitate la pacienții cu sângerări scăzute, care a scăzut de la 1,93% în 2001 la 1,47% în 2009. Cu toate acestea, aceasta din urmă rămâne mai mare la pacienții vârstnici, ceea ce este important deoarece incidența crește 200 ori cu vârsta când se compară pacienții cu vârsta de 80 și 20 de ani [3].

Prezentare clinică și evaluare inițială

Tabelul I. Predictorii unui prognostic slab la pacienții cu sângerări gastrointestinale scăzute [5]

Vârsta> 60
Comorbidități (tulburări de coagulare), administrarea de agenți antiplachetari sau anti-coagulanți
Fumat
Antecedente de diverticuloză sau angiodisplazie
Confuzie
Sângerări active
Instabilitate hemodinamică (sincopă, tahicardie, hipotensiune arterială)
Creșterea creatininei din sânge
Anemie

Îngrijirea inițială

Tabelul II. Liniile directoare CAG referitoare la prezentarea clinică și evaluarea inițială [5]

Cauzele sângerării

O revizuire sistematică care evaluează cohorte sau studii randomizate raportează următoarele cauze ale sângerărilor scăzute la 888 de pacienți la care au fost identificate așa-numitele cauze definitive (cu excepția a 4 studii cu surse exclusiv de origine diverticulară): colită (27,4%), diverticul (15,2%) ), ulcere (10,2%), post-polipectomii (10,5%) pentru a denumi cele mai frecvente (Tabelul III) [7].

Tabelul III. Cauze probabile sau definitive de sângerare la 888 de pacienți cu sângerări gastro-intestinale inferioare [7]

Diverticula	135 (15,2%)
Ulcere	91 (10,2%)
Angiodisplazia	20 (2,3%)
Cancer	35 (3,9%)
Colita	243 (27,4%)
Sângerări de grindină	62 (7,0%)
Post-polipectomie	93 (10,5%)
Alte	122 (13,7%)
Fără diagnostic	87 (9,8%)

Pregătirea colonică

Este necesară o bună pregătire a colonului pentru a asigura vizualizarea adecvată a mucoasei, reducând în același timp riscul de perforație. În absența preparării, ratele de intubație a cecului sunt scăzute (55-70%) [15-17]. Majoritatea studiilor au evaluat purjări cu volum mare (4-6L) administrate rapid (în decurs de 3-4 ore) (Tabelul IV), administrate la 33% dintre pacienți prin tub nazogastric [18-20]. Un agent prokinetic poate fi, de asemenea, administrat pentru a reduce greața și, în teorie, pentru a reduce riscul de inhalare, care este real în această populație adesea în vârstă cu comorbidități; alte posibile complicații ale preparatului sunt anomaliile electrolitice.

Tabelul IV. Recomandări ACG pentru prepararea colonului la pacienții cu sângerări gastro-intestinale mai mici

Odată ce pacientul s-a stabilizat din punct de vedere hemodinamic, colonoscopia trebuie efectuată după o pregătire adecvată a intestinului. Pacientului trebuie să i se administreze 4-6 litri de soluție de polietilen glicol timp de 3-4 ore până când efluentul rectal devine limpede. Endoscopia într-un colon nepregătit nu este recomandată.
Introducerea unui tub nazogastric poate facilita ingestia preparatului colonic la pacienții cu risc crescut cu sângerări persistente care nu pot tolera preparatul oral și care prezintă un risc scăzut de inhalare.

Rolul colonoscopiei și al rezultatelor clinice

Colonoscopia joacă un rol diagnostic și potențial terapeutic. O sursă de sângerare este identificată în timpul colonoscopiei în 48% până la 90% [21, 22]. Este important să observați cu atenție mucoasa atunci când introduceți și scoateți instrumentul. În plus, se recomandă intubarea ileonului terminal dacă nu a fost identificată nicio sursă de sângerare în colon. Un colonoscop cu un canal de lucru de cel puțin 3,3 mm facilitează aspirația cheagurilor și a deșeurilor, permițând în același timp inserarea a 10 accesorii de hemostază cu ecartament francez (Tabelul V). Se recomandă, de asemenea, utilizarea irigării cu jet de către o pompă (cu pedala la piciorul endoscopistului).

Tabelul V. Recomandări ACG pentru colonoscopie la pacienții cu sângerări gastro-intestinale inferioare [5]

Colonoscopia este testul de diagnostic inițial preferat la marea majoritate a pacienților cu sângerări gastrointestinale scăzute.
Colonul trebuie examinat cu atenție pentru colonoscopie în timpul inserării și îndepărtării, încercând să spele scaunul și reziduurile de sânge cât mai complet posibil pentru a identifica sursa sângerării. Ileonul terminal ar trebui, de asemenea, examinat, dacă este necesar, pentru a exclude o sursă de sângerare în amonte.
La pacienții cu risc crescut sau cu simptome sau semne de sângerare persistentă, purjarea rapidă a colonului trebuie efectuată după stabilizarea hemodinamică urmată de colonoscopie în primele 24 de ore pentru a optimiza randamentele diagnostice și terapeutice.
În absența unor factori clinici cu risc crescut, comorbidități severe sau sângerări persistente, colonoscopia trebuie efectuată la următoarea fereastră disponibilă după o purjare adecvată a colonului.

Fezabilitatea unei colonoscopii timpurii (în decurs de 24 de ore sau mai puțin de la prezentarea clinică inițială) a fost stabilită pentru marea majoritate a pacienților care prezintă sângerări gastro-intestinale mai mici [5]. Cu toate acestea, cel mai bun moment pentru acesta și beneficiile care decurg din acesta în acest context rămân incerte. De fapt, există doar 2 studii controlate randomizate care au evaluat acest aspect important al managementului (colonoscopie în decurs de 8 până la 12 ore), în plus față de 12 studii observaționale (2 ca rezumat; colonoscopie în decurs de 12 până la 24 de ore); acestea nu au inclus pacienții martor sau doar un grup comparativ potențial părtinitor. Impactul clinic al acestei abordări este deci cel mai adecvat măsurat numai pentru pacienții incluși în cele 2 studii randomizate. Acestea demonstrează o rată crescută de identificare a unei cauze probabile sau definitive de sângerare atribuită colonoscopiei precoce, de 26,7% față de 12,8%, p = 0,02 [7].