Hepatita c care opțiuni pentru care pacienții Swiss Medical Journal
rezumat
Virusul hepatitei C reprezintă o provocare terapeutică zilnică considerabilă. Din punct de vedere terapeutic, genotipul și viremia sunt cei mai importanți doi factori care fac posibilă orientarea modalităților biterapiei interferon-ribavirină care reprezintă astăzi și probabil de câțiva ani încă asocierea de alegere. Singurul criteriu pentru remisie completă și recuperare este negativitatea PCR la șase luni după oprirea tratamentului. Celelalte molecule de interes, cum ar fi inhibitorii helicazelor și proteazele VHC, sunt departe de a fi disponibile. De asemenea, este puțin probabil ca un vaccin să fie eliberat în viitorul apropiat. Astăzi, întrebările fără răspuns sunt mult mai numeroase decât soluțiile disponibile pentru a combate acest inamic redutabil, virusul hepatitei C.
Introducere
Hepatita C este o problemă majoră de sănătate publică. Dacă numărul cazurilor cunoscute crește datorită unui diagnostic mai sistematic, incidența reală a bolii scade datorită măsurilor preventive aplicate în prezent, în special în mediile cu risc ridicat (dependență de droguri). 1 Astăzi, tratamentul standard este combinația de interferon alfa cu ribavirină care, la pacienții naivi, adică niciodată tratată, dispariția replicării virale în 40% din cazuri în medie. 2,3 Acest tratament a fost recunoscut de OICM în mai 1999 și va fi acoperit din fondurile de boală începând cu ianuarie 2000. Decizia de tratament se bazează în primul rând pe histologie. Alegerea duratei tratamentului depinde de genotip și de încărcătura virală. Acești parametri trebuie cuantificați numai atunci când se ia decizia de a trata un pacient. Următoarele propuneri terapeutice iau în considerare cele mai recente întâlniri de consens. 4-15
Contraindicații la terapia duală
(vezi tabelul de mai jos)
Cum se tratează pacienții naivi (niciodată tratați) ?
Pentru acest grup de pacienți, în prezent avem îndrumări clare din două studii randomizate prospective de înaltă calitate.2,3
În absența contraindicației terapiei duale
Combinația interferon-ribavirină reprezintă tratamentul de referință din motive de eficacitate 1,2 și raportul cost-beneficiu. 16 Durata tratamentului ia în considerare prezența factorilor predictivi ai unui răspuns terapeutic bun, care sunt:
I Prezența genotipului 2 și 3;
I Viremie scăzută evaluată prin PCR
I Absența fibrozei septale;
În prezența> = 3 factori predictivi ai unui răspuns terapeutic bun
Tratamentul include interferon 3 x 3 MU/săptămână în s. vs. cu ribavirină 1000 până la 1200 mg/zi timp de șase luni (fig. 1).
Notă: pe baza datelor actuale, nu pare că doze mai mari de 3 x 3 MU/săptămână 17-20 sau o doză de încărcare de interferon 21-23 (o injecție zilnică) nu pot îmbunătăți rata de răspuns a tratamentului susținut.
În prezența a ¾ 2 factori predictivi ai unui răspuns terapeutic bun
Tratamentul include interferon 3 x 3 MU/săptămână în s.c. cu ribavirină 1000 până la 1200 mg/zi timp de douăsprezece luni. Cu toate acestea, în acest caz, o a doua PCR calitativă se face după șase luni de tratament. În cazul unei PCR pozitive (fără răspuns virologic), tratamentul este întrerupt înainte de termenul său.
Notă: rezultatele biterapiei cu amantadină la pacienții naivi rămân incomplete și destul de dezamăgitoare. 24,25
Monitorizarea în timpul tratamentului
Dispariția rapidă a viremiei este un bun predictor al unui răspuns prelungit. 26-28 Datorită efectului întârziat al combinației interferon-ribavirină la 5-13% dintre pacienți, 29,30 se recomandă efectuarea unei analize ARN virală C numai în luna a 6-a la toți pacienții. Pentru pacienții care trebuie tratați teoretic timp de douăsprezece luni, rezultatele pozitive ale PCR la șase luni necesită întreruperea tratamentului, deoarece pacientul trebuie considerat ca un non-răspuns. În caz contrar, negativitatea testului vă determină să continuați tratamentul timp de încă șase luni pentru a evita recidiva după oprirea tratamentului.
Celelalte elemente de supraveghere din afara clinicii au făcut deja obiectul unui articol din „Achiziții” anul trecut. Aceasta este o urmărire simplă a căreia amintim principalele modalități: în fiecare săptămână timp de o lună, apoi lunar, doză: hemoleucogramă completă, trombocite, transaminaze, bilirubină și creatinină.
În plus, TSH se face la șase luni și la sfârșitul tratamentului.
În prezența unei contraindicații a ribavirinei
În această situație mai puțin favorabilă, se recomandă tratarea pacientului timp de douăsprezece luni cu interferon la o rată de 3 x 3 MU/săptămână subcutanat.
Notă: Încă nu există dovezi că administrarea unei doze de inducție sau creșterea dozei de interferon crește rata de răspuns susținută. 31.32
Dozele de inducție fac posibilă creșterea ratei inițiale de răspuns virologic fără ca acest efect să fie asociat cu o rată crescută de vindecare pe termen lung. În perioada de consolidare, administrarea de doze mari de interferon (> 9 UM/săptămână) crește semnificativ rata de răspuns la sfârșitul tratamentului (normalizarea transaminazelor și dispariția viremiei). Cu toate acestea, acest beneficiu modest vine cu prețul unor efecte secundare considerabile și uneori inacceptabile care duc la întreruperea prematură a tratamentului.
Testul ARN C viral trebuie efectuat aici începând cu a treia lună. Tratamentul trebuie întrerupt în cazul unei PCR pozitive. Rețineți că valoarea predictivă pentru un test efectuat deja la o lună este, de asemenea, excelentă pentru anticiparea absenței unui răspuns pe termen lung. 30
Cum se tratează pacienții care răspund și apoi recidivează la interferon singur ?
Pentru acest grup de pacienți, datele disponibile în prezent sunt mai puțin clare decât pentru pacienții naivi, deoarece cele două studii prospective randomizate 33,35, pe care le avem, se referă doar la pacienții tratați timp de șase luni. Mai mult, în lucrarea lui Davis, 33 contrar celor observate la pacienții naivi, rata de răspuns pe termen lung nu pare, în mod curios, să fie influențată de prezența fibrozei, de vârsta sau sexul pacientului.