Hepatită; Mai mult numărul 12015 1
Figura 1: Sofosbuvir + ribavirină în ciroză compensată și decompensată cu hipertensiune portală. Modificări ale gradientului de presiune venoasă portal (HVPG) în curs.
Aprobarea de noi substanțe antivirale directe (DAA) în UE în 2014/2015 a schimbat complet „peisajul terapiei” pentru hepatita C cronică, acest lucru se aplică în special pacienților cu ciroză.
La începutul fiecărei terapii, pe lângă problema genotipului/subtipului VHC, a oricărui tratament anterior, a încărcăturii virale și a parametrilor de laborator, se ia în considerare, de asemenea, dacă pacientul are un grad ridicat de fibroză/ciroză; și dacă da, în ce stadiu (compensat - etapa copil A sau decompensat - etapa copil B/C). Din păcate, destul de mulți pacienți se află deja într-un stadiu avansat al bolii lor în momentul diagnosticului. Diagnosticul de ciroză are - în afară de consecințele terapiei cu hepatită - consecința faptului că complicațiile hipertensiunii portale trebuie clarificate și se efectuează screening-ul periodic al HCC.
Etalon aur: elastografie
Figura 2: Programul englez EAP pentru ciroză decompensată. Modificarea scorului MELD de la momentul inițial pentru urmărirea săptămânii 4. n = 200
În practica clinică de zi cu zi, ultrasunetele (modul B), luând în considerare structura internă a ficatului, suprafața ficatului și marginile ficatului, precum și lățimea venei portale și dimensiunea splinei, în combinație cu sonografie duplex, completată cu numărul semnificativ de trombocite și parametrii de sinteză hepatică (albumină, bilirubină, coagulare, PCHE) oferă un prim pas Dovezi pentru prezența cirozei hepatice. În cazuri mai puțin pronunțate, acest diagnostic suspectat poate fi confirmat doar prin elastografie. Noile linii directoare ale EASL - ALEH recomandă elastografia în combinație cu biomarkeri serici (de exemplu, Fibro Test®, APRI sau NAFLD Fibrosis Score) ca diagnostic de fibroză la alegere (a se vedea caseta). În multe cazuri, o biopsie hepatică nu este necesară dacă metodele neinvazive sunt utilizate corect. Valoarea limită pentru ciroză/F4 folosind ARFI este de 1,87 m/sec (AUROC 0,93; Nierhoff 2013) folosind Fibroscan la 13,0 kPa (AUROC 0,94; Friedrich-Rust 2008).
Predictori ai cirozei ficatului
Evaluarea neinvazivă a severității bolilor hepatice
La reuniunea anuală a EASL, au fost publicate pentru prima dată liniile directoare pentru evaluarea severității bolilor hepatice și a prognosticului. Liniile directoare au fost create în colaborare cu Societatea Latino-Americana de Ficat ALEH. Au fost luate în considerare toate procedurile BA disponibile în prezent, adică Elastografie, teste brevetate de marker seric (FibroTest®, FibroMeter® și HepaScore®), precum și elastografie MRT. Societatea a evaluat datele disponibile ale studiului pentru toate bolile hepatice. Elastografia este noul standard de aur pentru hepatita virală și co-infecția cu HIV/VHC. Metoda este mai potrivită pentru a exclude ciroza (valoare predictivă negativă> 90%) decât pentru a diagnostica și, în același timp, mai bine pentru a detecta ciroza decât fibroza.
Societatea recomandă ca oricărui pacient cu hepatită C să i se administreze elastografie tranzitorie înainte de tratament. Cu ciroza este un ficat-
biopsie nu este necesară pentru confirmare. Dacă nu este disponibil niciun dispozitiv, trebuie efectuat un test de marker seric. Pacienții cirotici trebuie evaluați pentru hipertensiune portală și carcinom hepatocelular.
Recomandări pentru efectuarea elastografiei
Procedurile neinvazive trebuie interpretate întotdeauna de către un specialist în ficat împreună cu clinica și alte teste (biochimice, radiologice, endoscopice) și luând în considerare criteriile de calitate și limitările procedurilor.
Biomarcatorii serici pot fi utilizați în practica clinică de zi cu zi datorită aplicabilității lor largi (> 95%) și a bunei reproductibilități de laborator. Acestea trebuie îndepărtate de la pacientul cu post (în special cele cu acid hialuronic) conform recomandărilor producătorului.
Elastografia tranzitorie este o procedură rapidă, simplă, sigură și ușor de învățat, care este disponibilă pe scară largă. Principalele limitări sunt ascita, obezitatea permagna și lipsa de experiență a utilizatorului.
Elastografia tranzitorie trebuie efectuată de un utilizator cu experiență (> 100 de examinări) conform unui protocol standardizat: distanță de cel puțin două ore de la ultima masă, culcat, brațul drept în abducție completă, sondă în linia axilară mijlocie în zona spațiului intercostal 9-11, cel puțin 10 măsurători.
La interpretare trebuie luați în considerare următorii parametri:
- IQR/mediană (30 kg/m2 sau distanță sonda piele> 25 mm)
- Fără colestază extrahepatică
- Fără insuficiență cardiacă dreaptă sau alte cauze de congestie hepatică
- Fără consum acut excesiv de alcool
Metodele alternative sSWE/AFRI sau 2D-SWE nu par să aibă unele dintre limitările elastografiei tranzitorii, dar criteriile de calitate pentru interpretarea corectă nu sunt încă bine definite.
În prezent, următorii parametri trebuie luați în considerare la interpretarea pSWE/AFRI: cel puțin 2 ore pe stomacul gol, transminaze (20 ng/ml, stadiu Child C cu decompensare și predictori negativi ai terapiei anterioare nereușite. De regulă, ribavirina trebuie integrată în conceptul de tratament la pacienții cu cirotă Doza de ribavirină este de 1200/1000 mg/zi. Dacă este indicat, terapia poate fi de asemenea inițiată cu 600 mg/zi (sau mai puțin) și ajustată în sus, dacă este necesar. La pacienții cu mai mulți predictori negativi poate fi poate fi util să prelungiți terapia de la 12 la 24 de săptămâni (Sarrazin 2015).
Opțiuni de terapie
În prezent, toate DAA-urile aprobate pot fi utilizate și pentru ciroză. Cu toate acestea, situația datelor este diferită. Ratele SVR din studii nu sunt, de asemenea, ușor comparabile între ele, deoarece populațiile de pacienți-
Gradul de ciroză și severitatea bolii au diferit în cadrul studiilor. În detaliu, următoarele opțiuni de terapie sunt disponibile în prezent - defalcate pe genotipul VHC - pentru ciroză compensată (Tabelul 1).
Ciroza decompensată
Tratamentul pacienților cu ciroză decompensată Copil B/C trebuie făcut numai în centre specializate. Până în prezent nu există date fiabile pentru terapia cu substanțe 3D paritaprevir/r/ombitavir și dasabuvir în acest grup de pacienți. În contrast, eficacitatea combinației sofosbuvir plus ledispavir și ribavirină timp de 12 (sau 24) săptămâni la pacienții cu ciroză hepatică decompensată (Copilul B și C) a fost dovedită în mai multe studii (Reddy 2014, Flamm 2014, Manns 2015). A arătat o eficacitate antivirală ridicată cu rate de SVR de 85-96% (copil B) și 70-90% (copil C), indiferent de durata terapiei 12 vs. 24 săptămâni.
La mulți pacienți există o îmbunătățire funcțională a cirozei hepatice și o reducere a gradientului de presiune hepatic-venoasă cu tolerabilitate bună și un număr redus de reacții adverse grave (Fig. 1). Cu toate acestea, în cazuri individuale, parametrii funcției hepatice se pot deteriora, chiar și cu decese, chiar și cu supresie eficientă a VHC.
În programul englez EAP, de exemplu, aproximativ 40% dintre pacienți și-au îmbunătățit MELD cu mai mult de 2 puncte, dar 10% au cunoscut și o deteriorare de peste 2 puncte. Din nou, albumina a fost un predictor. Probabilitatea de ameliorare a fost mai mare cu albumina> 35 g/l (Fig. 2). O observație similară a fost făcută în SOLAR-2.
Prof. Reinhart Zachoval
Centrul pentru ficat din München
Sendlinger-Tor-Platz 9
80336 München
[email protected]
Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P și colab. Ledipasvir și sofosbuvir pentru infecția cu VHC genotipul 1 netratată. N.Engl.J.Med. 2014; 370: 1889-1898.
Bourliere M, Sulkowski MS, Omata M și colab. O analiză integrată de siguranță și eficacitate a> 500 de pacienți cu ciroză compensată, tratați cu Ledipasvir/Sofosbuvir cu sau fără ribavirină. Hepatologie 2014; 60: 239a-239a
Ghiduri de practică clinică EASL-ALEH: teste neinvazive pentru evaluarea severității și prognosticului bolii hepatice J Hepatol 2015 (în presă)
Everson GT, Dusheiko G, Coakley E și colab. Analiza integrată a eficacității a patru studii de fază 3 la pacienții infectați cu genotipul 1a VHC tratați cu ABT450/r/Ombitasvir și Dasabuvir cu sau fără ribavirină. Hepatologie 2014; 60: 239a-240a.
Flamm SL, Everson GT, Charlton M și colab. Ledipasvir/Sofosbuvir cu Ribavirin pentru tratamentul VHC la pacienții cu ciroză decompensată: rezultate preliminare ale unui studiu prospectiv, multicentric. Hepatologie 2014; 60: 320a-321a.
Jacobson IM, Gordon SC, Kowdley KV și colab. Sofosbuvir pentru hepatita C genotipul 2 sau 3 la pacienții fără opțiuni de tratament. N.Engl.J.Med. 2013; 368: 1867-1877.
Kapoor R, Kohli A, Sidharthan S și colab. Toate tratamentele orale pentru infecția cu hepatita C cronică a genotipului 4 cu Sofosbuvir și Ledipasvir: rezultate intermediare din studiul NIAID SYNERGY. Hepatologie 2014; 60: 321a-321a.
Lawitz E, Sulkowski MS, Ghalib R și colab. Simeprevir plus sofosbuvir, cu sau fără ribavirină, pentru tratarea infecției cronice cu virusul hepatitei C genotipul 1 la persoanele care nu răspund la interferon pegilat și ribavirină și la pacienții fără tratament: studiul randomizat COSMOS. Lancet 2014.
Manns M, Forns X, Samuel D și colab. Ledipasvir/Sofosbuvir cu ribavirină este sigur și eficient la pacienții decompensați și după transplant hepatic cu infecție cu VHC: rezultate preliminare ale studiului prospectiv SOLAR 2. J Hepatol 105; 62: S187
Friedrich-Rust M, Ong MF, Martens S și colab. Performanța elastografiei tranzitorii pentru stadializarea fibrozei hepatice: o meta-analiză- Gastroenterologie 2008; 134: 960-974.
Nierhoff J, Chavez Ortiz AA, Herrmann E și colab. Eficiența imagisticii prin impuls a forței radiației acustice pentru stadializarea fibrozei hepatice: o meta-analiză. Eur Radiol 2013; 23: 3040-3053
Poordad F, Hezode C, Trinh R și colab. ABT-450/r-ombitasvir și dasabuvir cu ribavirină pentru hepatita C cu ciroză. N Engl J Med 2014; 370: 1973-82.
Reddy KR, Everson GT, Flamm SL și colab. Ledipasvir/Sofosbuvir cu Ribavirin pentru tratamentul VHC la pacienții cu recurență post-transplant: rezultate preliminare ale unui studiu prospectiv, multicentric. Hepatologie 2014; 60: 200a-201a.
Sarrazin C, Berg T, Buggisch P și colab. Recomandare actuală pentru terapia hepatitei cronice C. Z gastroenterol. 2015; 53: 320-34.
van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ și colab. Asocierea între răspunsul virologic susținut și mortalitatea de toate cauzele la pacienții cu hepatită cronică C și fibroză hepatică avansată