Herpes genital l; epidemie tăcută Swiss Medical Journal
rezumat
Herpesul genital este asociat în mod clasic cu virusul herpes simplex tip 2 (HSV-2). Importanța sa constă în capacitatea sa de a provoca recurențe clinice frecvente și de a infecta partenerii sexuali sau nou-născutul. Recent, s-a realizat: 1) importanța eliminării virusului asimptomatic; 2) rolul său predominant în transmisie și 3) seroprevalența crescută a HSV-2 în Statele Unite. Având în vedere disponibilitatea unor teste serologice specifice de tipul care fac posibilă diagnosticarea infecției cu HSV-2 în absența leziunilor clinice, unii cercetători americani au propus identificarea persoanelor infectate cu HSV-2 prin screening serologic și prescrierea terapiei supresive pentru a preveni transmiterea. Înainte de a lua în considerare o astfel de strategie în Elveția, este necesar să se precizeze epidemiologia HSV-2 în țara noastră.
Introducere
Herpesul genital este, dintre toate bolile cu transmitere sexuală, cele mai răspândite, afectând, în funcție de zonele geografice și grupurile expuse riscului, de la câteva la câteva zeci de procente din populație. 1 Prin capacitatea sa de a provoca simptome dureroase și recurente și de a perturba relațiile intime ale individului, această infecție cântărește o greutate psihosocială adesea subestimată. 2 În plus, ca sursă de herpes neonatal, o infecție foarte severă la nou-născuți și prin capacitatea sa de a promova transmiterea HIV, herpesul genital ar trebui să fie recunoscut ca o problemă de sănătate publică. În așteptarea vaccinurilor eficiente, singurele abordări disponibile sunt măsurile preventive care afectează comportamentul sexual și medicamentele antivirale. O serie de date recente, prezentate aici, merită să fie puse în perspectivă în acest context.
Virologie
Virusul herpes simplex, la fel ca întreaga familie Herpesviridae, este un virus învelit cu un genom ADN dublu catenar de aproximativ 150.000 de perechi de baze, cu capacitatea de a codifica (cadre deschise de citire) pentru 75 de proteine. 3 Este împărțit în două subtipuri, VHS-1 și VHS-2, asociate clasic cu leziuni orofaciale și respectiv genitale. Omologia dintre proteinele HSV-1 este -2 este considerabilă. Prin urmare, există multe reacții încrucișate serologice. Prin urmare, majoritatea testelor serologice nu permit un diagnostic diferențial al infecției cu HSV-1 și -2. Cu toate acestea, glicoproteina gG din plic este suficient de divergentă pentru a arăta foarte puține reacții încrucișate. Folosind gG1 și gG2 purificate ca antigene, au fost dezvoltate teste serologice specifice tipului, oferind astfel o alternativă la cultura și tipizarea virusului. Foarte recent, astfel de teste au fost comercializate 4,5 și permit examinarea screeningului pentru infecția cu HSV-2 la populații mari.
Patogenie
HSV se dobândește prin contact direct cu țesuturi infectate sau secreții. La locul inoculării, virusul se va înmulți în celulele epiteliale. Vorbim despre un ciclu de replicare litică. 3 Particulele virale vor infecta celulele epiteliale vecine, dar și terminațiile nervoase senzoriale prezente la locul inoculării. După transportul axonal retrograd care îi conduce către corpul celular al neuronilor senzoriali în ganglionul spinal sau cranian corespunzător, apare replicarea virală cu două consecințe: 1) particulele sunt returnate prin transport axonal anterograd la periferie, unde contribuie la extinderea infecției primare mult dincolo de locul inoculării; 2) particulele infectează neuronii în care programul genetic al virusului este exprimat doar foarte parțial: în esență este transcris un singur tip de ARN (LAT: transcripție asociată cu latență), fără dovezi clare ale producției de proteine virale: această stare constituie o infecție latentă, potențial foarte stabil. 3
Sub diverse influențe (intervenții chirurgicale, febră, endocrin, UV sau traumatisme), infecția neuronului latent poate deveni din nou productivă, fără dovezi ale lizei neuronale (spre deosebire de virusul Varicella Zoster). Particulele vor migra apoi din nou cu fluxul axonal anterograd pentru a provoca, la periferie, o recidivă simptomatică sau nu.
Mecanismele care controlează latența, stabilirea acesteia și reactivarea HSV sunt complexe și încă slab înțelese. VHS-1 și VHS-2 sunt adecvate respectiv pentru ORL și zonele genitale. Într-adevăr, dacă fiecare dintre ele este capabil să provoace o infecție în fiecare din sferele, producând și infecții genitale cauzate de HSV-1 și orofaciale cauzate de HSV-2, rata de recurență este dramatic diferită: genitale, HSV-2 reapare clinic mult mai frecvent decât HSV-1, 6 și invers. Această diferență a fost cuantificată în special la pacienții care au prezentat o infecție primară care afectează simultan zonele orale și genitale prin HSV-1 sau HSV-2 (Tabelul 1). 7
La animalele experimentale, putem diseca mai bine factorii care determină frecvența recurenței: se pare că LAT-urile menționate mai sus sunt necesare pentru fenomenul reactivării și influențează rata de reactivare într-o manieră specifică tipului. 8 Mai mult, la cobai, cu un inocul intravaginal echivalent, HSV-2 produce o cantitate mai mare de ADN latent și o frecvență mai mare de recurență decât HSV-1. Această diferență poate fi compensată printr-o creștere a inoculului HSV-1. 9 Diferența de frecvență a recurenței HSV-1 și -2 la nivel genital ar putea fi, prin urmare, legată, pe de o parte, de o diferență în eficiența cu care HSV reușește să stabilească o infecție latentă în neuronii ganglionari sacri, dar și în controlul reactivării.
Epidemiologie
Vederea clasică
După cum sa menționat mai sus, HSV-1 infectează clasic sfera orală, prin contacte intime obișnuite, cum ar fi copiii, astfel încât o fracțiune mare (de la 50 la mai mult de 90% în funcție de locul de studiu) din populație este infectată la sfârșitul copilăriei, reflectată de seroprevalența anticorpilor de tip specific. 1 Dimpotrivă, HSV-2 se comportă ca o boală cu transmitere sexuală (STD), cu o creștere a seroprevalenței din adolescență pentru a ajunge la cifre foarte variabile în funcție de factorii de risc pentru achiziție; numărul partenerilor sexuali, sexul feminin (reflectând o transmisie mai eficientă dintre bărbați/femei decât invers), nivelul socioeconomic, consultarea bolilor cu transmitere sexuală și sexul comercial 1.10
Date noi privind epidemiologia HSV
I În Statele Unite, între 1976-1980 și 1988-1994, a existat o creștere cu 30% a seroprevalenței HSV-2 în populația generală. Cu toate acestea, o astfel de creștere a seroprevalenței HSV-2 nu este observată invariabil în țările în care au fost efectuate studii adecvate, cum ar fi, de exemplu, Marea Britanie, Suedia sau Japonia. 11-13
I În lumea dezvoltată, achiziția orală de HSV-1 scade în timpul copilăriei, 11 lăsând o fracțiune în creștere din populația adultă susceptibilă la infecția genitală cu HSV-1 până la adolescență. De fapt, o proporție foarte variabilă de herpes genital este cauzată de HSV-1, variind de la mai puțin de 20% în Statele Unite 14 până la mai mult de 50% în Europa și Japonia. 15.16
I Majoritatea transmisiilor apar atunci când „donatorul” este asimptomatic (vezi paragraful clinic). Astfel, într-un studiu al cuplurilor stabile discordante pentru infecția cu HSV-2, mai mult de două treimi din evenimentele de transmitere au avut loc în timp ce partenerul sursă era asimptomatic. 17 În mod similar, transmiterea HSV de la parturient la nou-născutul ei apare adesea în timpul unei infecții primare care rămâne asimptomatică. 18.19