Hiperuricemie în hipertensiune arterială și insuficiență renală factor cauzal sau
rezumat
Relația dintre acidul uric, hipertensiunea și insuficiența renală este cunoscută de mult timp. Datorită asocierii hiperuricemiei cu factorii de risc cardiovascular clasici (FRCV), este dificil să se determine dacă acesta este un factor de risc independent pentru apariția hipertensiunii sau a insuficienței renale.
Studiile pe modele animale au arătat recent că hiperuricemia poate induce hipertensiune, iar studiile clinice și epidemiologice umane arată un rol patogen al acidului uric în hipertensiune și insuficiență renală. Înainte de a recomanda tratamentul pentru hiperuricemia asimptomatică, ar trebui întreprinse studii randomizate de amploare pentru a determina dacă scăderea nivelului de acid uric are ca rezultat un beneficiu clinic în prevenirea sau tratamentul hipertensiunii arteriale și a bolilor renale.
Introducere
O asociere între acidul uric (UA), hipertensiunea arterială (HTA) și disfuncția renală a fost propusă deja la sfârșitul secolului al XIX-lea. În 1897, dr. Davis a scris: „Hipertensiunea în gută se datorează parțial UA sau altor substanțe toxice din sânge care cresc tonusul arteriolelor renale”. 1
Cu toate acestea, în celebrul studiu epidemiologic Framingham, UA este considerată un spectator, fără rol în dezvoltarea bolilor cardiovasculare. 2 Asocierea frecventă a hiperuricemiei cu factorii de risc cardiovascular clasici face dificilă interpretarea unei legături cauzale între UA și prezența patologiilor cardiovasculare sau renale.
Recent, studiile pe modelul animalelor au arătat o nouă lumină asupra rolului patogen al acidului uric prin identificarea mecanismelor prin care UA poate induce boli cardiovasculare și renale. Studiile clinice recente au raportat, de asemenea, o îmbunătățire a hipertensiunii arteriale sau a funcției renale prin scăderea nivelului plasmatic al UA. 3
Patologiile renale legate de un exces de UA în ultrafiltrat, cum ar fi urolitiaza sau nefropatia uratică acută, nu vor fi sau vor fi discutate foarte scurt în acest articol.
Definiția, etiologia și prevalența hiperuricemiei
Hiperuricemia este o anomalie biochimică obișnuită, rezultată din producția excesivă de urate și/sau scăderea excreției renale a acidului uric. Definiția hiperuricemiei se bazează pe limita solubilității uratului în fluidele corporale și a fost definită ca o concentrație de urat mai mare de 416 µmol/1.
Acidul uric provine din sinteza de novo a purinelor, defalcarea acizilor nucleici și aportul nostru de alimente (Figura 1).
Oamenii nu pot metaboliza uratul, care este eliminat de intestine (uricoliza intestinală de către bacteriile gastrointestinale) și de rinichi. Cea mai mare parte a acidului uric este filtrată în glomeruli și apoi reabsorbită aproape în totalitate în tubulul contur proximal (TCP). Secreția tubulară urmează în segmentul S2 al TCP (50% din uratul filtrat) urmată de reabsorbție în segmentul S3 al TCP. 4
În majoritatea cazurilor, hiperuricaemia este primară și, prin urmare, nu poate fi explicată de o boală concomitentă sau de un medicament care modifică producția sau excreția acidului uric. O predispoziție ereditară se găsește la 30% dintre subiecți. Este adesea asociat cu obezitate, hipertensiune, abuz de alcool, diabet și hipertrigliceridemie.
Creșterea UA poate proveni dintr-o dietă bogată în purine sau fructoză, expunerea la plumb sau un număr redus de nefroni, secundar întârzierii creșterii intrauterine (DIU). De fapt, mamele cu hiperuricemie care urmează o dietă bogată în purine sau care au hiperuricemie asociată cu obezitate, hipertensiune arterială preexistentă sau preeclampsie pot transfera UA în circulația fetală prin placentă. Proprietățile antiangiogene ale UA pot contribui astfel la IUGR și la o reducere a numărului de nefroni. Copiii născuți cu acest număr redus de nefroni ar fi mai târziu mai sensibili la influența factorilor genetici sau de mediu și ar dezvolta, de asemenea, hiperuricemie în mod secundar (Figura 2). 5
Mecanisme patogene ale hiperuricemiei
Se crede că hiperuricemia induce disfuncții endoteliale prin două mecanisme. În primul rând, AU inhibă producția de oxid nitric (NO) indusă de factorul de creștere endotelial vascular (VEGF) în celulele endoteliale. 1.6
În al doilea rând, UA acționează și asupra celulei vasculare a mușchiului neted implicând mai mulți mesageri intracelulari. Intră în celulă datorită unui transportor anionic organic (URAT1), care activează ulterior kinaze specifice și factori de transcripție nucleară care vor duce la sinteza tromboxanului (TXA2) și PDGF (factor de creștere derivat din trombocite) permițând proliferarea celulară. UA acționează, de asemenea, asupra mediatorilor de inflamație, cum ar fi MCP-1 (proteina chimiotratantă monocitară-1) și stimulează macrofagele să producă II 1-6 și TNF-α. 6
Hiperuricemia renală induce arteriolopatia vaselor preglomerulare, ceea ce previne răspunsul autoreglator al arteriolelor aferente, rezultând hipertensiune glomerulară. Obliterarea lumenului indusă de îngroșarea peretelui vascular produce hipoperfuzie renală. Ischemia rezultată induce inflamație tubulointerstițială și fibroză. 7
În plus, UA stimulează direct sistemul renineangiotensin și induce vasoconstricție renală. 8 Deși UA are, prin urmare, proprietăți vasoconstrictoare, pro-inflamatorii, prooxidative și antiangiogene care pot favoriza dezvoltarea insuficienței renale, UA este, de asemenea, cunoscut ca fiind un antioxidant. În special, ar reacționa cu anionul superoxid și per-oxinitrit și, astfel, ar ajuta la menținerea nivelurilor ridicate de superoxid dismutază extracelulară prin prevenirea degradării sale oxidative. 9 În condiții specifice de stres oxidativ sever, o creștere a UA poate avea, prin urmare, anumite efecte benefice și antioxidante pe termen scurt, dar hiperuricaemia prelungită ar fi dăunătoare. 6