Hipovitaminoza B12 provocare diagnostică și terapeutică - Swiss Medical Review

rezumat

Deficitul de vitamina B12 este adesea sugerat în prezența semnelor hematologice sau clinice compatibile. Cu toate acestea, există multe cazuri de deficite cu simptome mici sau deloc. Anemia pernicioasă este de fapt o cauză rară a hipovitaminozei B12, al cărei mecanism este insuficiența factorului intrinsec. Cele mai frecvente cauze sunt patologiile gastrice, insuficiența pancreatică exocrină, creșterea excesivă a bacteriilor sau administrarea de medicamente, care interferează cu digestia vitaminei B12 sau chiar deteriorarea mucoasei ileale care reduce absorbția acesteia. Tratamentul deficitului de vitamina B12 este posibil pe cale orală, indiferent de cauză, dar a fost validat doar în serii mici. Prin urmare, tratamentul parenteral rămâne indicat în cazul unor tulburări neurologice severe sau îndoieli cu privire la complianța pacientului.

Introducere

Deficitul de vitamina B12 (vit. B12) este cel mai bine cunoscut sub forma sa severă, anemia Biermer. Se manifestă cel mai adesea cu semne și simptome puternice care îngreunează diagnosticul. În plus față de deficiența factorului intrinsec (IF), merită discutate etiologiile mai puțin cunoscute, dar mai răspândite, care apar din fiziologia absorbției acestei vitamine (Figura 1). În ultimii ani, am avut o alternativă la tratamentul parenteral: tratamentul oral. Adoptat deja de unele țări industrializate, este încă discutat de unii autori. Scopul acestui articol este, prin urmare, de a facilita procesul de diagnostic pentru practicieni și de a specifica indicațiile pentru terapia orală.

diagnostică

Metabolism

Am văzut-o. B12 sau cobalamina este sintetizată doar de bacterii și provine exclusiv din produse de origine animală. În funcție de dietă, aportul zilnic variază între 5 și 7 µg pentru o doză recomandată de 2 µg/zi. Această vitamină este stocată în principal în ficat și se estimează că rezervele sale sunt cuprinse între 2 și 5 mg, ceea ce corespunde la aproximativ 1000 de zile de aport. Condițiile de depozitare hepatică contribuie la dificultatea diagnosticului testului seric de cobalamină și explică întârzierea dintre deficitul de aport și debutul deficitului celular.

Două sisteme distincte contribuie la absorbția sa intestinală. Primul, dependent de IF, este specific și eficient, dar saturabil: o succesiune de transporturi intraluminale are ca rezultat legarea complexului vit. B12-FI la receptorul celular ileal terminal. Al doilea, independent de IF, permite absorbția prin difuzie simplă de 1% până la 5% din doza de vit ingerată. B12: este insuficient să oferi organismului doza zilnică necesară în timpul unei diete echilibrate, dar nu este saturabilă, ceea ce explică posibilitatea substituției orale.

Deși înțelegerea fiziologiei fazei sanguine este încă incompletă, se știe că trei transportori serici, transcobalaminele (TC I-III), participă la sistemele de transport paralele. Doar holotranscobalamina II (HoloTC II) pare să aibă un rol important fiziologic prin legarea specifică la membrana celulară, permițând astfel aportul de vitamine la căile metabolice celulare. Doza sa serică este mai precisă decât cea a vit. B12 care cuantifică cantitatea de cobalamină legată de cei trei transportori.

Am văzut-o. B12 este implicat în principal ca o coenzimă în două căi ale metabolismului celular:

• sub formă de adenozil-B12 intramitocondrial, permite conversia propionil-CoA în metilmalonil-CoA și în final în succinil-CoA, un metabolit al ciclului acidului citric.

• Sub formă de metil-B12 prin demetilarea folatului, permite conversia homocisteinei (HC) în metionină și utilizarea folatului în sinteza purinelor.

Acidul metilmalonic (MA) și HC sunt doi markeri metabolici ai acestor căi, cresc în caz de deficit celular in vit. B12.

Eliminarea excesului de ser este renală. Nivelul seric este modulat de utilizarea rezervelor hepatice, de un sistem de reabsorbție tubulară renală și de un ciclu enterohepatic.

Posibile etiologii

Etiologii ale deficitului de vitamine. B12 sunt strâns legate de etapele digestiei sale, FI fiind doar ultima verigă din lanțul digestiv (figura 2).

Cobalamina ingerată este complexată cu proteine ​​alimentare și este eliberată în stomac prin acțiunea sucului gastric și a pepsinei. Tot în stomac, se leagă apoi de un transportor de proteine ​​numit haptocorină, care este secretat de glandele salivare și celulele gastrice. Apoi, în contact cu secrețiile biliare și pancreatice, acest complex este lizat în duoden. La acest nivel apare secreția biliară a ciclului enterohepatic. În cele din urmă, IF secretat de celulele gastrice se leagă de vit. B12. Spre deosebire de haptocorină, ajută la protejarea cobalaminei de catabolismul bacterian ileal și se leagă în mod specific de celula ileală terminală printr-un receptor numit cubulină. Urmează un mecanism de internalizare dependent de calciu prin endocitoză. În general, putem vedea rolurile esențiale ale aportului suficient, funcției gastrice și pancreatice exogene, precum și a integrității mucoasei ileale.

Lipsa aportului, de exemplu la vegetarienii stricți, este o etiologie des citată. Cu toate acestea, acesta din urmă, la fel ca deficiența autoimună de IF, este doar o parte minoră a etiologiilor deficienței. 1,2 Majoritatea deficitelor trăiesc pe aceasta. B12 este cauzată de mal-digestie sau nedisocierea vitului. B12 din proteinele sale purtătoare (alimente și haptocorine), un sindrom descris în anii 1990. Acest sindrom, definit de criteriile lui Carmel, grupează patologiile responsabile de o defecțiune a integrității sistemului de transport (Tabelul 1) și pare să provoace și imagini hematologice mai puțin severe decât anemia pernicioasă. 1 Poate fi și cauza unui deficit fără repercusiuni clinice. În cele din urmă, rămâne deteriorarea integrității mucoasei ileale: orice patologie inflamatorie, infecțioasă, tumorală sau iatrogenă (rezecție, radioterapie) a acestei porțiuni a intestinului subțire poate contribui la deficitul de vit. B12.