Honey-Sweet Flow - Universit; t Heidelberg
Diabetul zaharat este o boală de o importanță crescândă. Este unul dintre cele mai frecvente diagnostice în îngrijirea ambulatorie și internată. Incidența bolii în Germania, estimată prin studii epidemiologice, este în prezent de cinci procente, ceea ce corespunde a patru milioane de persoane. Prin urmare, se poate presupune că 15.000 de persoane sunt afectate în zona orașului Mannheim. De la perioada postbelică, numărul bolnavilor a crescut constant: la fiecare 15 ani numărul s-a dublat. Dacă această tendință continuă, fiecare al zecelea cetățean german va avea diabet până în 2010. Fokko van der Woude de la Clinica Medicală a Universității Heidelberg din Mannheim oferă o imagine de ansamblu asupra bolii și raportează despre noile abordări terapeutice.
Recomandare de terapie din 1550 î.Hr.
Diabetul este de obicei recunoscut prea târziu
Numeroase studii au identificat hiperglicemia cronică ca fiind principala cauză a bolilor secundare. Cu un HbA1c mai mare de 7,5% timp de ani, riscul apariției și progresiei bolilor secundare crește. Se bazează pe următorul mecanism: Glucoza, una dintre cele mai importante surse de energie din metabolism, poate pătrunde în celulele corpului doar cu ajutorul insulinei. Deficitul de insulină duce, așadar, la o inundație cronică a celulelor cu glucoză. Legarea ireversibilă a glucozei de componentele celulare (glicozilarea), în special de corpurile proteice ale membranelor și enzimelor, cauzează deteriorarea funcției celulare. Se cunosc numeroase alte efecte toxice directe și indirecte ale glucozei. Afectarea celulelor, de exemplu retina, nefronul sau nervul, este ireversibilă. Este foarte probabil ca cei afectați să aibă o dispoziție genetică pentru dezvoltarea bolilor secundare temute.
Dacă HbA1c nu se află în zona țintă în timpul examinărilor ulterioare, se efectuează terapia cu agenți antidiabetici orali. Cei mai importanți reprezentanți ai acestui grup de medicamente sunt derivații sulfonilureei, cum ar fi glibenklamidul. Trebuie luat în considerare faptul că aproximativ zece la sută dintre pacienți pe an eșuează în efectul lor de scădere a glicemiei (așa-numitul eșec secundar). După zece ani de diabet, studiile epidemiologice au arătat că doar foarte puțini pacienți pot fi tratați eficient cu derivați de sulfoniluree.
Dacă nivelul zahărului din sânge nu este încă în domeniul țintă, este indicată terapia cu insulină. Fiecare pacient cu terapie cu insulină trebuie să fi primit instruire cu privire la metodele de autocontrol al glicemiei, tehnicile de injectare a insulinei, eficiența glicemiei alimentelor și măsurile comportamentale în hipoglicemie. Pacienții cu diabet de tip I (și pacienții mai tineri cu diabet de tip II) primesc terapie cu insulină intensificată. Acesta este cel mai bun mod de a imita secreția fiziologică a insulinei. În cadrul unui program de instruire de cinci zile, pacienții învață și se antrenează cum să regleze în mod independent doza normală de insulină, după cum este necesar înainte de mesele principale. Cerința de insulină bazală este îndeplinită prin injectarea de insulină întârziată la 7:00 a.m. și 10:00 p.m. Valorile ridicate ale glicemiei la jeun dimineața devreme în mod regulat pot fi tratate cu perfuzie continuă de insulină subcutanată (terapia cu pompă de insulină).
Terapia cu insulină intensificată s-a dovedit pentru tratamentul diabetului. Numeroase studii au arătat că acesta este cel mai reușit mod de a preveni apariția și progresia bolilor secundare. În plus, pacienții se pot descurca fără gustări enervante și se pot bucura de o dietă în mare măsură normală. De exemplu, nu mai trebuie să treci fără ciocolată, prăjitură și chiar zahăr de masă. Atitudinea față de „terapia cu insulină intensificată” este, prin urmare, experimentată ca „eliberare din cușca dietei”.
Eliberarea de cușca dietetică
Cu toate acestea, calitatea setării nu trebuie măsurată numai prin valoarea de laborator HbA1c. Parametri suplimentari sunt evitarea complicațiilor acute (hipoglicemie și cetoacidoză) și bună calitate a vieții pacientului. Absenteismul de la locul de muncă din cauza bolilor și a spitalelor nu ar trebui să apară mai frecvent la diabetici decât la non-diabetici. Instalațiile de tratament pentru diabet trebuie să raporteze acești parametri la intervale regulate în cadrul cercurilor de calitate. Un astfel de cerc de calitate este, de exemplu, grupul de lucru pentru terapia structurată a diabetului din Societatea Germană pentru Diabet.
Bolile secundare nu sunt vindecabile
Noi propuneri de terapie de la Mannheim
Aceste rezultate revoluționare sunt în prezent investigate în colaborare cu nefrologii rezidenți pe un colectiv mai mare de pacienți cu diabet de tip II și nefropatie sau retinopatie. Deoarece este necesar să se dezvolte în mod constant noi abordări terapeutice: în experimentele pe animale, terapia cu heparinoizi ar putea chiar să vindece temuta nefropatie!
O altă sarcină importantă a cercetării nefrologice este căutarea genei responsabile de nefropatie diabetică. Astfel, se poate realiza prevenirea nefropatiei. În cooperare cu Institutul de Genetică Umană de la Universitatea din Heidelberg, grupul nostru de lucru și-a propus să găsească gena responsabilă. Clonarea pozițională este utilizată ca metodă. Această metodă necesită recrutarea a numeroase familii extinse cu membri afectați. În cooperare cu Universitatea din Istanbul, au fost găsite numeroase familii adecvate.
În ciuda acestor abordări terapeutice promițătoare, examinările structurate de control ale retinei, albuminuriei, funcției nervoase, tensiunii arteriale și circulației sanguine sunt în prezent cele mai importante măsuri de reducere a complicațiilor legate de diabet, care sunt rareori utilizate în îngrijirea zilnică a diabetului. Există diferențe semnificative în îngrijirea pacienților cu diabet în toată Europa. Obiectivele calității îngrijirii sunt rata de orbire nouă, frecvența amputărilor sau frecvența insuficienței renale la pacienții cu diabet zaharat. În zona Rin-Neckar, aproximativ 50% dintre pacienții nou-internați în programul de dializă sunt cauzate de diabet, care a fost slab controlat de mulți ani. În Olanda, unde există aproximativ la fel de mulți diabetici ca în Germania, doar 13% dintre pacienții noi cu dializă au această boală de bază. Motivul principal al dezvoltării diferite este terapia timpurie, intensivă și diferențiată a diabetului în Olanda.
Necesitatea îmbunătățirii îngrijirii diabetului este acceptată în toată Europa. Diferite inițiative au dus la organizarea Organizației Mondiale a Sănătății și a Diabetului Mondial (IDF), care a convocat o conferință în 1989 pentru a sensibiliza medicii, factorii de decizie în domeniul sănătății și reprezentanții organizațiilor de pacienți cu privire la neajunsurile în îngrijirea diabetului. Așa-numitul „Sf. Declarația Vincent ”, în care obiectivele de cinci ani pentru îngrijirea diabetului sunt definite cu precizie: numărul de noi cazuri de insuficiență renală legate de diabet trebuie redus cu cel puțin o treime, la fel ca și numărul de jaluzele noi și numărul de amputări la jumătate. Pentru a putea atinge aceste obiective, a fost recomandată stabilirea de sisteme de monitorizare și control care utilizează tehnologia informațională modernă. Medicii și politicienii germani s-au angajat, de asemenea, în declarația Sf. Vincent.
Îngrijirea optimă a diabetului are ca rezultat economii considerabile de costuri, de exemplu prin reducerea numărului de tratamente internate. O proiecție a costurilor arată amploarea economiilor așteptate: dacă obiectivele Declarației St. Vincent sunt atinse, 1,2 miliarde de mărci ar putea fi salvate într-un oraș precum Mannheim în decurs de 40-50 de ani. În termeni pur matematici, acest lucru are ca rezultat un potențial mediu de economii de 500 de mărci per pacient și trimestru pentru întreaga perioadă. Economiile pe termen scurt sunt posibile și prin tratamentul optim, structurat al diabetului, și anume prin întreruperea terapiei cu substanțe a căror eficacitate nu a fost dovedită. Studiile epidemiologice arată că acest lucru ar putea economisi până la un miliard de mărci pe an în sistemul german de îngrijire a sănătății. Pentru cheltuielile cu sectorul sănătății din Mannheim, acest lucru înseamnă un potențial de economii pe termen scurt de până la 3,75 milioane de mărci pe an (echivalent cu 60 de mărci pe pacient și trimestru).
PREDICAT Mannheim
Autor:
Prof. Dr. Fokko J. van der Woude,
Facultatea de Medicină Clinică Mannheim a Universității din Heidelberg, V. Clinica Medicală,
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68135 Mannheim,
Telefon (0621) 383 23 40