Ileus postoperator
Y. Blanl ? il 1, D. Labbe 1, J.C. Rigal 1, J.P. Tournadre 2
1 secție de terapie intensivă pentru anestezie chirurgicală, CHR, spital Laennec, 44093 Nantes, Franța;
2 unități de terapie intensivă anestezico-chirurgicală, spitalul Édouard-Herriot, 69003 Lyon, Franța
PUNCTE ESENȚIALE
· Ileul postoperator devine patologic când depășește 72 de ore. Este de origine multifactorială, dar durerea postoperatorie și tratamentul acesteia joacă un rol major.
Recuperarea abilităților motorii în tractul digestiv după intervenția chirurgicală este diferită în funcție de segmente: câteva ore pentru intestinul subțire, 24-48 de ore pentru stomac și 72 de ore pentru colon.
· Morfinomimeticele administrate pe cale parenterală, spinală sau perimedulară încetinesc reluarea tranzitului digestiv. Pe de altă parte, anestezicele locale administrate pe calea perimedulară, cu sau fără morfină-mimetice, reduc durata ileusului postoperator.
· Nu există un tratament preventiv cunoscut. Bazele tratamentului curativ rămân aspirația gastrică, reechilibrarea fluid-electrolit și corectarea tulburărilor hemodinamice.
Dintre medicamentele procinetice, metoclopramida și domperidona (Motilium ®) acționează în principal asupra golirii gastrice și nu s-au dovedit a fi de interes pentru tratamentul ileusului postoperator.
Eritromicina acționează asupra tuturor etapelor tractului digestiv, dar eficacitatea sa la reluarea tranzitului nu a fost validată.
După eliminarea unei complicații chirurgicale sau infecțioase, medicamentele procinetice care au o acțiune asupra întregului tract digestiv, cum ar fi cisapridul, sau asupra intestinului subțire și colonului, cum ar fi trimebutida, pot fi utilizate respectând anumite precauții pentru utilizare.
Neostigmina, care are un efect puternic asupra intestinului subțire și a colonului, poate fi utilizată cu precauție și în acord cu chirurgul în caz de anastomoză digestivă.
Este posibilă reluarea timpurie a hrănirii enterale, chiar și după intervenția chirurgicală digestivă, dar nu pare să reducă durata ileusului postoperator.
Ileus corespunde inhibiției funcționale a activității motorii în tractul digestiv. Rezoluția sa se caracterizează prin trecerea gazului; sunetele intestinului se aud cu câteva ore mai devreme [1]. Durata este definită de la trecerea gazului; dar unii autori cred că ar trebui să corespundă cu timpul până la trecerea primului scaun [2]. Ileul normal durează 2 până la 3 zile. Ileusul postoperator prelungit după 3 zile după operație a fost denumit în mod convențional ileus paralitic [1]. Apare mai ales după o intervenție chirurgicală abdominală. Etiologia ileusului postoperator nu este clar stabilită, dar este probabil de origine multifactorială (factori intraoperatori și postoperatori) [2].
Noțiunile de bază despre fiziologia abilităților motorii digestive și fiziopatologia ileusului postoperator fac posibilă găsirea potențialelor efecte terapeutice pentru accelerarea tranzitului. Durerea și tratamentul acesteia au o influență importantă și merită atenția noastră deplină. Astfel, durerile postoperatorii pot afecta tractul digestiv, iar tratamentul acestuia poate facilita reluarea tranzitului postoperator. În schimb, unele analgezice pot perturba și tranzitul digestiv.
Consecințele economice ale accelerării reluării tranzitului sunt, fără îndoială, majore în concepția nord-americană a practicii medicale, unde o reducere a duratei șederii în spital corespunde unui câștig financiar imens la scară națională. [1]. Această preocupare economică devine și a noastră. Reluarea tranzitului, în special în chirurgia abdominală, este un parametru important pentru a liniști evoluția postoperatorie și pentru a autoriza externarea din spital. Accelerarea reluării tranzitului fără a compromite evoluția consecințelor postoperatorii poate fi, prin urmare, un obiectiv primordial în chirurgia digestivă.
FIZIOLOGIA MOTORĂ A TRACTULUI DIGESTIV
Abilitățile motorii ale tractului digestiv sunt asigurate de contracțiile coordonate ale celor două straturi musculare netede, longitudinale externe și circulare interne.
Activitatea electrică a mușchiului neted digestiv
Frecvența MMC variază de la un loc la altul din tractul digestiv, variind de la o contracție la fiecare 90 până la 114 minute [3]. Este același lucru pentru viteza de mișcare, între 1 și 12 cm · min -1. La nivel de colici, activitățile mioelectrice și motorii se disting de intestinul subțire. Există 2 tipuri de potențiale de vârf: explozii scurte de vârf (SSB) fără acțiune motorie și rafale lungi de vârf (LSB) legate de activitatea propulsivă. Activitatea motorie ciclică este, de asemenea, diferită, există doar două faze: o fază de repaus și o fază de contracție.
Regulament
Reglarea abilităților motorii digestive este complexă și în cele din urmă slab înțeleasă, implicând sistemul nervos autonom, hormoni și neuropeptide gastrointestinale. Conținutul endoluminal și fluxul sanguin intestinal influențează, de asemenea, abilitățile motorii digestive [5] [6].
Activitatea celulelor musculare intestinale este modulată de sistemul nervos vegetativ care combină un sistem intrinsec și sistemul extrinsec simpatic și parasimpatic. Sistemul nervos intrinsec joacă un rol de modulator al activității motorii intestinale, prin integrarea diferitelor comenzi care îl ajung din receptorii parietali, sistemul nervos extrinsec și sistemul neurohormonal. Activitatea parasimpatică stimulează activitatea plexului intrinsec, crește abilitățile motorii intestinale și scade tonusul piloric. Activitatea alfa-adrenergică, care predomină asupra activității beta, inhibă abilitățile motorii digestive și întărește tonusul sfincterului. Acțiunea dopaminei este încă incertă.
Numeroși hormoni (gastrină, somatostatină, colecistochinină, motilină, neurotensină, histamină) și neuropeptide (tahichinine, peptide intestinale vasoactive sau VIP, peptide opioide endogene, bombesină, neuropeptidă Y) modifică motilitatea gastro-intestinală, dar dificultatea explorării in vivo face interpretarea în fiziologie dificil. Au o acțiune directă asupra mușchiului neted și o acțiune indirectă asupra vascularizației regionale [5] [6].
Conținutul endoluminal joacă un rol important în reglarea motilității gastro-intestinale, în principal la nivel gastric și duodenal. De fapt, rata de evacuare gastrică depinde de volumul bolusului alimentar și de proprietățile nutrienților: prezentare fizică, osmolaritate și sarcină calorică [5] [6].
La subiecții sănătoși, fluxul sanguin intestinal nu joacă un rol reglator asupra abilităților motorii digestive, deoarece fluxul splanchnic și mezenteric este autoreglat pentru a menține un flux regional optim. Cu toate acestea, în timpul unei scăderi a debitului cardiac, debitul intestinal regional este unul dintre primele modificate. Scăderea fluxului sanguin intestinal are ca rezultat afectarea motilității intestinale. În ischemia sau hipoxia intestinală parțială, există o scădere a contracțiilor intestinale care scade atunci când se restabilește circulația normală.