Imaturitate renală și oligonefronii premature consecințe pe termen lung - Revue Médicale Suisse
rezumat
La copiii prematuri, numărul nefronilor este redus. În plus față de această afecțiune, la naștere, funcția renală imatură își mărește vulnerabilitatea la modificările hemodinamice, toxicitatea medicamentelor și nefrocalcinoza. Oligonefronia va crește riscul de hipertensiune arterială și insuficiență renală la vârsta adultă. Nefocalcinoza corespunde dezvoltării, în perioada postnatală, a calcificărilor renale. Este expus riscului de agravare a prognosticului renal. Nefocalcinoza este inseparabilă de osteopenie la sugarii prematuri, deoarece prea multă vitamina D și calciu crește riscul. Identificarea timpurie a markerilor, cum ar fi microalbuminuria, hipertensiunea și hipercalciuria, va permite măsuri de prevenire direcționate pentru a încetini progresia către complicații renale adulte.
Introducere
În ultimele decenii, progresele în medicina neonatală intensivă au permis supraviețuirea sugarilor din ce în ce mai prematuri. Nefrologul Barker a fost cel care, în 1986, a emis ipoteza implicației condițiilor uterine asupra dezvoltării patologiilor adulților, numită și „programare fetală sau conceptul de programare fetală”. Această observație este importantă, deoarece dezvoltarea renală, nefrogeneza, are loc numai în timpul vieții uterine și nu se formează nefron după naștere. Nefrogeneza, care începe în săptămâna a opta de gestație, se termină în a treizeci și șasea săptămână, iar 60% din nefroni se formează în al treilea trimestru. Rodriguez și colab. a arătat că cele câteva nefroni formate în primele 40 de zile după naștere sunt anormale. 1 Prin urmare, bebelușul prematur se va naște cu un capital nefronic redus.
Funcția renală este imatură la naștere la toți nou-născuții, la această imaturitate se adaugă la sugarul prematur, scăderea capitalului nefronic. La naștere, aceste condiții îl fac mai vulnerabil, în special la modificările hemodinamice, la toxicitatea medicamentelor și la nefrocalcinoză. În plus, pe termen lung, există un risc crescut de hipertensiune și insuficiență renală (RI) la vârsta adultă. Cunoașterea factorilor de risc care duc la insuficiență renală cronică (CRF) și hipertensiune arterială este esențială pentru implementarea strategiilor de prevenire de la naștere.
Acest articol va discuta consecințele pe termen lung ale oligonefroniei, apoi, mai precis, etiologia și consecințele nefrocalcinozei asupra imaturității renale și implicațiile pentru practicant.
Definiția oligonefronii
Oligonefronia este definită de o scădere a masei nefronice. Este prezent la toți copiii născuți cu o greutate mică la naștere, definită de o greutate de 3
Într-un studiu pe 143 de copii născuți prematur (97,5 p). La această populație, TA diastolică medie a fost semnificativ mai mare decât valoarea teoretică așteptată. 4
Un mare studiu norvegian cu 2.183.317 copii a arătat că cei născuți cu o greutate mică la naștere, comparativ cu copiii născuți cu o greutate la naștere cuprinsă între> 10 percentila și percentila a avut un risc mai mare de a dezvolta un ESRD (RR: 1,7). Greutatea redusă la naștere a fost mai puternic asociată cu debutul ESRD în primii paisprezece ani de viață (RR: 2,5), arătând importanța monitorizării renale a acestor copii deja de vârstă pediatrică. 5
O meta-analiză a 31 de studii sugerează puternic o relație de cauzalitate între greutatea redusă la naștere și un risc crescut de 70% de a dezvolta RI, definit de prezența albuminuriei și scăderea filtrării glomerulare.
În cele din urmă, Hodgin și colab. descrie prima serie de scleroză glomerulară segmentară și focală secundară, la o populație tânără, cu prematuritate (22-30 săptămâni) ca singurul factor de risc. 6
De ce urmări ar trebui să beneficieze acești copii? ?
Riscul de CRF nu a fost cuantificat cu precizie și, prin urmare, nu există nicio recomandare bazată pe dovezi pentru screening și monitorizare la acești copii. Până în prezent, nu există un mecanism care să identifice copiii cu cel mai mare risc de a dezvolta CRF și nici un protocol de urmărire în vigoare pentru acești pacienți. Deși nu există o terapie specifică pentru a încetini progresia către CRF, există terapii nespecifice, cum ar fi tratamentul hipertensiunii, microalbuminuriei și dislipidemiei. În special, inhibitorii ECA prin inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) au demonstrat încetinirea progresiei IR la adulți, dar au fost studiați și în anumite populații pediatrice, de exemplu, în boala Alport sau în malformațiile congenitale. Cu toate acestea, la copii, introducerea lor trebuie luată în considerare cu atenție din cauza efectelor secundare potențiale ale acestor medicamente, deoarece acestea pot crește riscul de boli renale acute (AKI) în timpul epuizării volumului.
Chiar și în absența terapiei țintite până în prezent, recomandăm o evaluare personalizată a riscului pentru fiecare pacient care, prin identificarea timpurie, îmbunătățește prognosticul renal pe termen lung (Tabelul 1).
Propunere de sprijin pentru evaluarea individualizată a progresiei către insuficiență cronică
Care sunt markerii de progresie în oligonefronii ?
La naștere, rinichiul unui copil prematur este deosebit de vulnerabil și susceptibil în perioada postnatală să prezinte un ARI, crescând riscul pe termen mediu și lung al unui CRF.
Monitorizarea personalizată implică monitorizarea regulată a tensiunii arteriale, screeningul albuminuriei și proteinuriei și, în unele cazuri, măsurarea funcției rinichilor.
Măsurarea tensiunii arteriale
Academia Americană de Pediatrie recomandă măsurarea TA la copiii cu vârsta de până la trei ani și de la naștere pentru populațiile cu risc. Deoarece 50% dintre copiii prematuri au o TA> 90 percentilă de la vârsta de doi ani și jumătate, aceștia ar trebui considerați o populație cu risc, iar consumul de TA ar trebui măsurat mai devreme. 7
Măsurarea funcției renale
Creatinina nu este un bun marker pentru riscul ESRD pe termen lung. Cistatina C, o proteină, produsă în mod constant de toate celulele, este mai ușor de interpretat și de la un an, există o singură valoare de referință. Cistatina C este un marker mai sensibil decât creatinina și detectează modificările funcției renale mai devreme.
Microalbuminuria
Este un bun marker pentru progresia IR și reprezintă o țintă terapeutică. Cu toate acestea, proteinuria post-exercițiu sau post-exercițiu trebuie exclusă. La copii, după doi ani, raportul urină albumină/creatinină trebuie să fie mai mic de 2 mg/mmol creatinină. Albuminuria patologică poate fi indicația pentru introducerea unui inhibitor ECA și va fi, de asemenea, necesară optimizarea monitorizării tensiunii arteriale.