Implementarea a; un protocol nutrițional de succes pentru nutriție pentru terapie intensivă (NUTSIA) și
rezumat
Nutriția este esențială în gestionarea pacienților cu terapie intensivă. Au fost elaborate orientări „bazate pe dovezi”, în special în Canada, dar aplicarea lor nu este ușoară. În urma unei analize a situației care relevă deficiențele nutriționale, a fost înființat un grup de lucru multidisciplinar. A fost creat un protocol nutrițional adaptat la constrângerile locale și asociat cu predarea intensivă, susținut de crearea unui post de dietetician.Evoluția indicatorilor a făcut posibilă evaluarea impactului asupra practicilor: există o conștientizare. pacienți cu risc. Sunt raportate dificultăți și succese. Într-o lume la fel de complexă precum terapia intensivă, prezența unui dietetician specializat este necesară pentru aplicarea zilnică a unui protocol nutrițional.
Introducere
Pacienții care necesită terapie intensivă prezintă un risc major de malnutriție. Agresiunea severă și starea inflamatorie însoțitoare expun pacienții la catabolism intens, inevitabil, care erodează masa slabă, care este o masă corporală activă din punct de vedere metabolic. În caz de malnutriție preexistentă, situația este în continuare agravată. Sprijinul nutrițional timpuriu este una dintre strategiile de limitare a importanței acestui fenomen. 1
În ciuda recomandărilor bazate pe dovezile (bazate pe dovezi) publicate în ultimii ani, 2,3 Observarea realității spitalului arată că situația este departe de a fi ideală și că mulți pacienți sunt subnutriți la internare4 și că această afecțiune se agravează și mai mult în timpul internarea 4,5 în spital constituie în sine un risc de subnutriție. 6 Într-adevăr, chiar dacă experții europeni sunt de acord să recomande asistență nutrițională în terapie intensivă de îndată ce este total sau parțial imposibil să acoperiți nevoile nutriționale printr-o dietă orală în termen de trei zile (orientările ESICM 7 și ESPEN), 3 realitatea de pe teren este destul de diferit. Unul dintre obstacolele recurente în calea unei bune gestionări este lipsa de cunoștințe în domeniul nutriției. Cu toate acestea, s-a demonstrat în terapie intensivă că prezența unui protocol nutrițional îmbunătățește suportul nutrițional 2,8,9 și reduce modificările nefavorabile, în special prin reducerea duratei ventilației mecanice. 8
Pe baza acestor constatări și după o analiză anterioară a situației care a arătat că protocolul nutrițional introdus în 1999 nu a fost cunoscut sau aplicat, a fost înființat un grup de lucru interdisciplinar în Serviciul de Medicină Intensivă pentru Adulți (SMIA) al CHUV. Cu sprijinul Calității Departament. Unul dintre obiective este crearea și implementarea unui protocol nutrițional bazat pe dovezi. Acest text descrie pe scurt procesul de implementare și analizează schimbările care au avut loc utilizând indicatori de proces, rezultatele clinice fiind încă analizate. Scopul său este de a evidenția dificultățile potențiale ale acestui proces și de a raporta primele sale succese.
Metode
Pacienții care au stat mai mult de 72 de ore în SMIA au fost incluși în analiză. Departamentul cuprinde 32 de paturi medico-chirurgicale, primind 2200-2 400 de pacienți pe an. Sunt analizate trei perioade de trei luni: 1) perioada pre-protocol (aprilie-iunie 2005); 2) perioada cu protocol după implementare (aprilie-iunie 2006) și 3) perioadă cu un dietetician clinic (mai-iulie 2007).
NUTSIA Nutrition Protocol: a fost construit sub forma unui text de referință lung și a unor texte scurte pentru fiecare subiect, permițând o utilizare rapidă și ușoară în patul pacientului. Dezvoltarea sa a durat un an și implementarea sa de trei luni, cu informații intensive către echipele medicale și de asistență medicală în perioada ianuarie - martie 2006. Într-un mod simplificat, recomandă o evaluare a tuturor pacienților, recomandă nutriție enterală în primele 24-36 de ore, oferind o rol limitat al „suplimentului” la nutriția parenterală: oferă sfaturi practice despre cum să procedați.
Indicatori ai schimbării practicilor
Indicatorii de proces (Tabelul 1) au fost aleși pentru capacitatea lor de a reflecta calitatea monitorizării și atenția echipei pentru îngrijirea nutrițională și au fost extrase din sistemul computerizat (MetaVision, iMDsoft, Tel Aviv, Israel). Au fost analizați următorii indicatori: intrarea SNR (evaluarea riscului de subnutriție), prezența obiectivelor calorice (punerea în discuție a necesităților de energie, monitorizarea bilanțului caloric) și greutatea (monitorizarea nutrițională și a apei).
Evaluarea stării nutriționale este dificilă în terapie intensivă din cauza stării inflamatorii și a edemelor care modifică concentrațiile proteinelor circulante și, în special, a albuminei, a prealbuminii (transtiretinei) și a CRP, ceea ce face dificilă interpretarea acestora, de unde necesitatea unei alte metode. Scorul de risc nutrițional (NRS) 11 este utilizat pentru a evalua riscul de subnutriție: se bazează pe IMC, pierderea în greutate, aportul de alimente, nivelul de stres și vârsta și a fost validat pe o populație largă din Europa: 12 într-un mediu spitalicesc, un NRS egal cu 3 constituie un prag de intervenție. Am considerat că un scor ≥ 4 a fost necesar în terapie intensivă pentru a face indicația pentru susținerea nutrițională. A fost introdus în a doua perioadă.
Bilanțul caloric este un calcul automat zilnic și cumulativ al șederii: necesită introducerea obiectivelor energetice în fiecare zi, deoarece reprezintă diferența dintre această țintă zilnică și aporturile calorice efective (suma tuturor intrărilor de tip carbohidrați, lipide și proteine, atât nutriționale, cât și non-nutriționale). Numărul de zile cu introducerea unei ținte calorice este un indicator care oferă informații despre monitorizarea sprijinului nutrițional de către echipa de asistență medicală.
Pe lângă cei patru indicatori extrasați din sistemul informatic, a fost creată o colecție de date referitoare la procesul de transfer de informații între servicii. Numărul cazurilor raportate la unitatea de nutriție clinică (UNC), la care sunt atașați dieteticienii care îngrijesc pacienții transferați în secții, este un indicator al continuității îngrijirii. Colectarea numărului de pacienți al căror transfer a fost anunțat la UNC a fost introdus odată cu protocolul. Aceste transferuri sunt raportate: 1) prin fax automat către UNC a notificării de transfer la externarea pacientului atunci când medicul bifează secțiunea „urmărire nutrițională” și 2) prin e-mail către dieteticienii din departamentele în cauză, inclusiv o copie a datele nutriționale din evidența pacientului.