Imunodeficiență variabilă comună ceea ce trebuie să știți - Swiss Medical Review

rezumat

Imunodeficiența variabilă comună este cea mai frecventă imunodeficiență primară caracterizată prin tulburare de diferențiere a celulelor B și deficit de imunoglobulină. Rezultă clinic infecții recurente, leziuni pulmonare și digestive de origine neinfecțioasă, boli autoimune și susceptibilitate la anumite tipuri de cancer. S-au făcut progrese recente în înțelegerea anumitor mecanisme genetice. Înlocuirea imunoglobulinei intravenoase rămâne tratamentul la alegere, care îmbunătățește supraviețuirea și calitatea vieții. Există încă progrese în cunoașterea mecanismelor fiziopatologice și în detectarea precoce a acestei patologii, întârzierea diagnosticului poate avea consecințe nocive în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea.

Introducere

Deficitul imun variabil comun (CVID) este cea mai frecventă imunodeficiență primară, afectând atât copiii, cât și adulții. Această afecțiune se caracterizează în principal printr-o tulburare a diferențierii limfocitelor B, dar și printr-un deficit funcțional în limfocitele T și celulele dendritice. Aceste anomalii sunt reflectate în special de un deficit de imunoglobuline și un defect al răspunsurilor la vaccin în evaluarea biologică efectuată în practica clinică. Manifestările prezentate de pacienți acoperă un spectru larg: sunt în principal infecții recurente, dar și atacuri pulmonare și digestive de origine neinfecțioasă, boli autoimune, precum și o susceptibilitate mai accentuată la anumite tipuri de cancer. Fiziopatologia este încă slab înțeleasă, chiar dacă în ultimii ani, descoperirea anumitor anomalii genetice a făcut posibilă explicarea bolii la o minoritate de pacienți. După cum sugerează și numele, CVID se caracterizează printr-o mare variabilitate a mecanismelor patogene și a manifestărilor clinice.

Epidemiologie

CVID rămâne o patologie rară, cu o prevalență estimată de la 1/10.000 la 1/200.000, în funcție de originile etnice, posibilitățile de diagnostic și resursele medicale disponibile. 1 Prevalența este estimată la 1/25.000 la caucazieni, 2 care reprezintă aproximativ 300 de indivizi pentru întreaga Elveție. Într-un studiu efectuat pe 248 de pacienți cu CVID3, autorii au arătat că vârsta medie de debut a simptomelor este de 23 de ani la bărbați și 28 de ani la femei, cu extreme de la 3 la 79 de ani.

Genetic

S-au demonstrat diferite anomalii genetice la pacienții cu CVID, care afectează procesele fiziologice de maturare și diferențiere a celulelor pre-B în celule B de „memorie”. 4 Din 2003, au fost descrise diferite mutații pe patru gene principale, și anume ICOS (stimulator de CO inductibil), TNFRSF13C (codificând BAFF-R, receptorul factorului de activare a celulelor B), CD19 și TNFRSF13B (codificând TACI, activator transmembranar și calciu) interacționarea ligandului ciclofilinei modulatoare) (Figura 1). Împreună, aceste mutații sunt considerate a fi asociate cu 10-15% din cazurile de CVID. 5

comună

Mutații ale genelor care codifică receptorii TACI, BAFF-R și ICOS, implicate în procesul fiziologic de maturare și diferențiere a celulelor B „naive”, au fost identificate la 10-15% dintre pacienții cu CVID.

TACI: Activator transmembranar și interacțiunea ligandului ciclofilinei care modulează calciu; BAFF-R: receptor al factorului de activare a celulelor B; CVID: imunodeficiență variabilă comună; ICOS: stimulator de CO inductibil.

(Cu mulțumirile noastre dnei M. Guidoux-Noverraz pentru proiectarea acestei ilustrații).

TACI este un membru al superfamiliei receptorului factorului de necroză tumorală (TNF), codificat de gena TNFRSF13B localizată pe cromozomul 17p. Se găsește pe suprafața celulelor B mature, unde leagă liganții APRIL (ligand care induce o proliferare) și BAFF (factorul de activare a celulelor B), permițând stimularea proliferării celulelor B, diferențierea și comutarea izotipică. (Schimbarea tipului de imunoglobuline produse). 6 Au fost identificate diferite mutații ale acestei gene la aproximativ 10% dintre pacienții cu CVID, conform unui model autosomal dominant. 7 Asocierea acestor mutații cu un fenotip CVID este extrem de semnificativă. Cu toate acestea, aceleași mutații pot fi găsite la subiecții sănătoși, sugerând rolul altor factori. 8

BAFF-R, un alt membru al superfamiliei receptorului TNF, este codificat de trei exoni ai genei TNFRSF13C situate pe cromozomul 22q13. 9 Acest receptor este localizat pe suprafața celulelor B. Interacțiunea cu ligandul său BAFF (numit și BLyS) este importantă în procesele de activare și supraviețuire a celulelor B. Doi frați dintr-o căsătorie consangvinizată au fost identificați cu o deleție homozigotă a genei. codificare BAFF-R. 10 Una avea un fenotip CVID, cealaltă a scăzut nivelul seric de Ig (imunoglobulină) G și M, dar cu răspunsuri normale la vaccin și fără impact clinic. Ștergerea homozigotă a genei care codifică BAFF-R pare, prin urmare, să reprezinte un fenotip imunologic caracteristic, dar fără a rezulta neapărat în imunodeficiență clinică.

O ștergere homozigotă a genei ICOS (codificată pe cromozomul 2q), moștenită într-un mod autosomal recesiv, s-a dovedit a fi asociată cu un fenotip CVID. 11 Această genă codifică un receptor de suprafață (ICOS) exprimat pe celulele T activate. Interacțiunea dintre ICOS și ligandul său ICOS-L joacă un rol important în producția de interleukină 10 (IL-10), o citokină implicată în diferențierea celulelor B mature în celule B „de memorie” și celule plasmatice.

Susceptibilitatea la infecții

CVID se manifestă ca o predispoziție la infecții bacteriene, cu susceptibilitate crescută la organismele încapsulate, în special Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae. Atacurile sunt în principal ORL (sinuzită, otită) și bronhopulmonară. Peste 75% dintre pacienți au prezentat cel puțin un episod de pneumonie înainte de diagnosticarea CVID. 12 Alte posibile infecții includ conjunctivita, artrita septică și meningita. Deoarece imunitatea celulară este în mare parte intactă, de obicei nu există o sensibilitate crescută la infecțiile virale. Cu toate acestea, au fost descrise cazuri rare de infecții cu Echovirus (virus citopatogen enteric orfan uman) la pacienții cu CVID, care se manifestă clasic ca meningoencefalită. 13 Există, de asemenea, o prevalență crescută a infecțiilor cu Giardia lamblia, o parazitoză care ar trebui investigată în caz de diaree și/sau malabsorbție.