Închiderea percutanată a apendicelui atrial este o opțiune terapeutică în timpul fibrilației

rezumat

Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie și prevalența acesteia crește odată cu vârsta. În FA, riscul de accident vascular cerebral este de cinci ori mai mare decât în ​​ritmul sinusal, iar accidentele vasculare cerebrale în contextul AF sunt deosebit de severe și invalidante. Anticoagularea poate preveni în mod eficient un accident vascular cerebral în detrimentul riscului de sângerare. În practica clinică, 40-50% dintre pacienții cu FA cu indicație de anticoagulare nu beneficiază de acest medicament. Într-adevăr, mulți pacienți nu pot tolera anticoagularea în ciuda noilor molecule. Recent, pentru pacienții cu FA și cu risc crescut de accident vascular cerebral, închiderea percutanată a apendicelui atrial stâng reprezintă o alternativă validă pentru prevenirea accidentului vascular cerebral.

Introducere

Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie și prevalența acesteia crește odată cu vârsta până la 8% la pacienții cu vârsta peste 80 de ani, în timp ce fluctuează între 0,4 și 1% în populația generală. 1 În FA fără patologie valvulară asociată, riscul de accident cerebrovascular (accident vascular cerebral) este de cinci ori mai mare decât în ​​ritmul sinusal, iar accidentele vasculare cerebrale în contextul FA sunt deosebit de severe și invalidante. 2 În această revizuire, vom analiza pe scurt dovezile privind prevenirea accidentului vascular cerebral în contextul FA și apoi vom discuta despre o opțiune recentă pentru pacienții care nu pot beneficia de anticoagulare: închiderea percutanată a apendicelui. Degetul mic stâng (LAA).

Fibrilația atrială și riscul de accident vascular cerebral

AF este responsabil pentru 17% din accidentele vasculare cerebrale din Statele Unite. Riscul de accident vascular cerebral este estimat la nivel global la 5% pe an pentru pacienții cu FA fără patologie valvulară asociată. 3 Accidentul vascular cerebral, în contextul FA, este asociat cu o mortalitate mai mare și sechele mai severe decât cu ritmul sinusal. Într-adevăr, un prim accident vascular cerebral la un pacient cu FA este asociat cu o mortalitate mai mare de 30%, în timp ce în absența FA, mortalitatea este mai mică de 20%. 4

Riscul de accident vascular cerebral pentru pacienții cu FA este evaluat de scorurile CHADS2 sau CHA2 DS2 -VASc, scor mai recent (Tabelul 1A și B). Cele mai recente linii directoare ale Societății Europene de Cardiologie 5 pentru gestionarea FA recomandă anticoagulare terapeutică pentru pacienții cu un scor CHA2DS2-VASc ≥ 2. În prezența unui scor CHA2DS2-VASc ≥ 1, anticoagularea este, de asemenea, o opțiune în timp ce aspirina are a deveni a doua alegere în această situație.

Risc de sângerare

Pacienții vârstnici nu numai că prezintă un risc crescut de apariție a evenimentelor embolice, dar prezintă și un risc crescut de sângerare. Pentru a evalua riscul de sângerare, există scorul HAS-BLED (scorul ≥ 3 indică un risc ridicat de sângerare, Tabelul 1C).

Scorul de risc al evenimentelor ischemice CHADS2 (A) și CHA2 DS2-VASc (B), precum și scorul riscului de sângerare HAS-BLED (C)

apendicelui

Apendicele atrial stâng (LAA)

Apendicele atrial stâng (LAA) este un reziduu embriologic. Este multilobat în 80% din cazuri, cu o formă foarte variabilă între indivizi, ceea ce îl face un fel de amprentă. Apendicele atriale sunt implicate în secreția a 30% din ANF (factorul natriuretic atrial). Atunci când se exclud ambele apendice atriale, este posibilă retenția de sare și apă, ceea ce este semnificativ mai puțin probabil după excluderea unei singure auricule, 11 mai ales dacă apendicele atrial rămâne intact cu pereții perfuzați în mod normal.

În AF, AGA este un fel de sac amorf, necontractional, cu numeroase cripte care facilitează formarea trombului. La 15% dintre pacienții non-anticoagulați cu FA pentru mai mult de 48 de ore, există un tromb în atriul stâng și în 90% din cazuri acest cheag se află la nivelul AGA. 12 Aceste cheaguri sunt clasic mari, ceea ce explică severitatea accidentelor vasculare cerebrale în FA.

Ocluzia percutană a apendicelui atrial stâng

Horst Sievert a raportat, în 2002, prima serie de închideri percutanate ale AAG de către dispozitivul Plaato (eV3 Inc. Plymouth, MN, SUA), care nu mai este disponibil din cauza problemelor financiare ale companiei. În prezent, avem două sisteme disponibile: Watchman (Boston Scientific) utilizat în studiul Protect-AF 13 și PCR (Amplatzer Cardiac Plug) de la St. Jude (Figura 1), care este derivat din dispozitivele utilizate. șunturi de aproape douăzeci de ani. 14

LA. Sistemul Plaato (mingea de fotbal); B. Sistemul Watchman (o jumătate de minge de rugby); VS. Amplatzer Cardiac Plug (puc și disc).

Descrierea intervenției

Pacient în vârstă de 72 de ani, tratat cu HUG, cu antecedente de accident cerebrovascular ischemic (accident vascular cerebral) pentru care este anticoagulat și care ulterior prezintă un accident vascular cerebral hemoragic care determină încetarea anticoagulării cu o nouă recurență a unui accident vascular cerebral ischemic apoi în cele din urmă un accident vascular cerebral hemoragic.