Incontinență anală - Intestinul scăpat de control • Medic generalist online

Dacă scaunul nu mai poate fi ținut, acest lucru înseamnă un nivel ridicat de suferință pentru pacient. În cazul incontinenței fecale, există multe metode conservatoare și chirurgicale astăzi, dar acestea trebuie întotdeauna selectate individual.

Diagnosticul și terapia incontinenței anale s-au îmbunătățit constant în ultimii ani. Cu toate acestea, incapacitatea pacientului de a controla timpul și locul defecației rămâne o disfuncție adesea subestimată, care are un impact puternic asupra bunăstării individuale, interacțiunii sociale și deci asupra calității vieții. Această suferință este, de asemenea, stigmatizantă.

Aproximativ 2% din populație suferă de un control scăzut al scaunului [1]. Problema este mai frecventă cu vârsta. Până la 11% dintre bărbați și 26% dintre femeile cu vârsta peste 50 de ani raportează incontinență fecală [2], în căminele de bătrâni este chiar 40% [3].

Incontinența anală este adesea asociată cu boli morfologice și funcționale ale sistemelor de organe pelvine învecinate, de ex. B. cu un prolaps al organelor ginecologice și urologice. Definiția actuală a consultației internaționale de incontinență descrie incontinența anală ca „pierderea involuntară a scaunului și/sau a flatusului și/sau a mucusului”. Poate fi împărțit în: incontinență fecală (pierderea involuntară a scaunului), flatus-
incontinență (descărcare involuntară de gaze) și incontinență a mucusului (descărcare involuntară numai a mucusului fără scaun) [4].

Menținerea continenței depinde de o serie de funcții fiziologice care nu se limitează la organul continenței actuale (rect, anus și podea pelviană), dar sunt, de asemenea, B. includ, de asemenea, aspecte nutriționale, motilitatea intestinală și consistența scaunului. Garanția controlului și golirii scaunelor de către organul de continență se bazează pe o interacțiune coordonată a diferitelor organe: funcția de rezervor a rectului și a colonului din amonte, precum și funcția de închidere, care este realizată de mușchii planșei pelvine și complexul sfincterului anal - acesta din urmă constă din mușchii netezi interni controlați involuntar Sfincter și sfincterul anal extern striat-activat voluntar (dar și controlat reflex).

Simptome și diagnostic de bază

Istoricul și prezentarea clinică a incontinenței fecale sunt adesea indicative ale cauzei fiziopatologice a bolii. După excluderea bolilor precum carcinomul colorectal, bolile inflamatorii intestinale (de ex. BM Crohn, colita ulcerativă) sau bolile neurologice (de exemplu diabetul zaharat, SM) în care incontinența fecală poate să apară ca simptom secundar, diagnosticul inițial vizează determinarea severității și consemnează cauzele posibile ale reclamațiilor.

Incontinența anală are o gamă largă. Acesta variază de la plângeri destul de nespecifice în zona anală, cum ar fi arsuri sau mâncărimi cu afecțiuni cutanate corespunzătoare, până la macerare, până la descărcare imperativă, necontrolabilă a conținutului intestinal, pe care pacientul fie nu o simte, fie nu poate întârzia.

O descriere detaliată a reclamațiilor este dată rar de către pacient și trebuie solicitată în mod specific. Dacă medicul înregistrează gradarea incontinenței fecale, el ar trebui să verifice cu siguranță dacă incontinența este scaun gazos, lichid sau solid. Percepția stresului cauzat de incontinență variază, de asemenea, individual, în ceea ce privește severitatea simptomelor și afectarea calității vieții. Pentru cei afectați, incontinența fecală este de obicei mai stresantă pentru scaunul lichid decât pentru scaunul solid.

Deoarece cauzele incontinenței fecale pot fi diverse și complexe, se recomandă o luare de istoric structurată, care ar trebui să includă aspecte ginecologice, obstetricale și urologice (numărul de nașteri, tipul nașterii, greutatea la naștere, starea hormonală, prezența problemelor de micțiune etc.). La bărbați - și pentru că până la 25% din incontinență este cauzată de leziuni sfincteriene iatrogene [6] - problema intervențiilor anale anterioare este esențială.

Diagnosticarea ulterioară

Diagnosticul incontinenței anale se bazează pe istoricul medical general și concentrat și pe examenul clinic. Aceasta include proctoscopie, rectoscopie, precum și inspecția și palparea regiunilor anal și perineal. Inspecția și palparea se efectuează atât fără activarea voluntară a sfincterului („ciupire”), cât și în timpul apăsării („Valsalva”) și cu activarea voluntară a acestuia. Examinarea sistemului senzorial perianal în ceea ce privește discriminarea cu butuc ascuțit (mângâierea cu acul și cu vârful acului) și prezența unei contracții reflexe a anusului/podelei pelvine ca urmare a stimulului senzorial al regiunii perianale completează acest control. Oferă informații despre deficiențele sistemului senzorial, sistemul motor (inervație aferentă și eferentă) și comportamentul reflex al complexului sfincterian și al planșeului pelvin.

Dacă se poate exclude o formă secundară, se tratează incontinența anală reală. Acest tratament trebuie adaptat nevoilor și așteptărilor individuale ale pacientului. Obiectivele sunt ameliorarea simptomelor și o calitate a vieții îmbunătățită. În general, alegerea terapiei urmează principiile „de la terapia conservatoare la cea chirurgicală” și „de la mai puțin invazivă la invazivă”. Măsurile chirurgicale sunt indicate numai atunci când măsurile conservatoare nu duc la ameliorarea adecvată a simptomelor. Terapia conservatoare este pragmatică și adesea urmează un principiu de încercare și eroare. Ar trebui să se bazeze pe acceptarea și conformarea pacientului și să fie adaptat dacă persoana în cauză poate efectua tratamentul.

Terapia conservatoare

Terapia de primă linie este terapia conservatoare (Fig. 1), cu excepția cazului în care constatările arată că măsurile conservatoare sunt inutile din cauza cauzei, extinderii și severității incontinenței. Cu acestea, totuși, simptomele pot fi de obicei ameliorate. În plus față de sfaturile generale, măsurile inițiale conservatoare vizează influențarea consistenței scaunului și a vitezei de trecere, a mișcării intestinului, a umplerii rectale, a funcției sfincterului și a percepției acestora. Această abordare s-a stabilit empiric, dar dovezile sale sunt limitate [7]. Procedurile combinate nu sunt neobișnuite și pot fi mai eficiente decât procedurile unice [8].

Măsuri locale:

protecția pielii: igienă anală consistentă, protecție a pielii (loțiune, cremă, șabloane moi).
Butt plug: în general slab acceptată: doar aproximativ 10-20% dintre pacienți doresc să poarte dopuri anal în mod regulat. Adesea sunt mai bine acceptate cu sensibilitate redusă (de exemplu spina bifida) [9]. Dopurile noi și flexibile din silicon par să crească acceptarea și să ducă la o reducere mai mare a incontinenței [10].

Reglarea mișcării intestinului

Supozitoarele laxative sau spălarea retrogradă au două obiective: curățarea mecanică a rectului distal și îmbunătățirea funcției rezervorului rectal. Acest lucru se realizează prin distanțarea rectului și îmbunătățirea percepției ca rezultat al unui stimul definit. La un anumit moment, ar trebui inițiată o mișcare intestinală suficientă și ar trebui create intervale de timp fără excreție.

Reglarea consistenței scaunului

Alimentele cu conținut scăzut de fibre, alimentele non-flatulențiale și medicamentele care încetinesc motilitatea (de exemplu, loperamida, codeina) ar trebui să conducă la golirea zilnică regulată.

Antrenamentul musculaturii podelei pelvine

Acest antrenament este indicat pentru performanța voluntară redusă a podelei pelvine/sfincterului anal. Exercițiile sub îndrumare fizioterapeutică ar trebui considerate ca o intervenție timpurie din cauza naturii lor neinvazive, a lipsei de complicații și a costurilor reduse - chiar dacă dovezile eficacității lor clinice sunt scăzute.

Biofeedback

Pe baza principiului condiționării operante, semnalele vizuale sau acustice transmit pacientului o percepție îmbunătățită și utilizarea anumitor funcții fiziologice pentru a utiliza mai bine funcțiile rămase ale organului de continență. Funcțiile motorii și senzoriale pot fi controlate aici. Efectul terapeutic se bazează pe forța crescută și durata contracției voluntare, coordonarea și percepția îmbunătățite. Chiar dacă calitatea rezultatelor este variabilă și procedura este controversată, o încercare de tratament - ca și în cazul antrenamentului muscular al planșeului pelvian - pare a fi justificabilă ca terapie secundară datorită invazivității și morbidității scăzute la costuri gestionabile.

Diagnostic special și terapie suplimentară

Dacă încercările de terapie conservatoare rămân nereușite, sunt necesare măsuri suplimentare de diagnostic - de obicei ambulatoriu. Simptomele trebuie înregistrate folosind jurnale standardizate de scaun și scoruri de incontinență și de calitate a vieții specifice bolii. Urmează examinări imagistice ale organului de continență cu reprezentarea componentelor individuale anatomice (ecografie endoanală, MRT) - precum și manometrie anorectală (cuantificare funcțională a performanței musculare a sfincterului anal extern și intern). Măsurarea pragurilor de percepție a rectului, examinarea interacțiunii reflexe a complexului rect și sfincterian și - în funcție de cerințe - examinarea dinamică a controlului și evacuării scaunelor (defecografie convențională, RMN dinamică) sunt de asemenea relevante. Diagnosticul și terapia urologică/uroginecologică pot fi, de asemenea, indicate. Toate aceste metode de examinare oferă z. B. oferă așa-numitele centre de continență și podele pelvine, care sunt certificate de asociații profesionale.

Terapia chirurgicală

Alegerea procedurii chirurgicale se bazează întotdeauna pe fiziopatologie (Fig. 2) [11]. Astăzi, accentul este pus pe metodele care au ca scop activarea rezervelor funcționale ale sistemelor de organe: Cu stimularea inervației periferice a sistemului de continență anală printr-un sistem de stimulare implantat (stimularea nervului sacral), majoritatea pacienților realizează o îmbunătățire clară și pe termen lung a simptomelor [12]. Un avantaj major al acestei proceduri minim invazive: pacientul poate testa inițial terapia timp de două până la trei săptămâni. Doar atunci există un tratament pe termen lung [13]. Pe baza ideii de reabilitare funcțională utilizând stimularea electrică periferică și neuromodularea, în prezent sunt dezvoltate alte tehnici, cum ar fi stimularea nervului tibial posterior. Cât de eficient este încă nu poate fi evaluat definitiv.

Procedurile chirurgicale clasice care reconstituie organele în cazul defectelor anatomice (sfincteroplastie) sau procedurile de înlocuire a sfincterului (graciloplastie dinamică, sfincter artificial al intestinului) sunt încă importante. Cu toate acestea, statutul lor este în prezent reevaluat pe baza rezultatelor pe termen lung (sfincteroplastie) și/sau a comorbidității semnificative (procedura de înlocuire a sfincterului). Alegerea pacienților este, de asemenea, mai restrictivă aici. Metodele locale de injectare pentru mărirea sfincterului (agenți de încărcare) par a fi potrivite pentru incontinență mai puțin severă.