Inhibitor DPP-4 sau SGLT2 după eșecul metforminei singur în diabetul de tip 2 -
rezumat
Introducere
Inhibitori DPP-4 și SGLT2
Scopul acestui articol este de a discuta avantajele și dezavantajele adăugării fie a gliptinei, fie a gliflozinei la un pacient al cărui T2DM este insuficient controlat de metformină prescrisă la doza maximă obișnuită tolerată, situație întâlnită frecvent în clinică. 11 Criteriile de selecție au fost discutate cu referire la un caz clinic specific într-o contribuție recentă. 12
Argumente în favoarea prescrierii unui inhibitor DPP-4
Inhibitorii DPP-4 oferă mai multe avantaje față de sulfonamide, dintre care următoarele patru sunt cel mai adesea evidențiate. 13,14 Cel mai evident avantaj este absența riscului hipoglicemiant, deoarece secreția de insulină este stimulată într-un mod dependent de glucoză, spre deosebire de mecanismul de acțiune al sulfonamidelor. Al doilea constă în neutralitatea în greutate, spre deosebire de creșterea în greutate observată în general cu sulfonamide. Al treilea se referă la o durabilitate mai bună a efectului antihiperglicemic. Într-adevăr, dacă cel al inhibitorilor DPP-4 este mai puțin puternic în primele luni, acesta este menținut o perioadă mai lungă, în timp ce sulfonamidele sunt expuse unei evadări mai mult sau mai puțin rapide. În cele din urmă, al patrulea se referă la un risc mai mic de interacțiuni medicamentoase, o sursă de evenimente adverse. 16
În cele din urmă, inhibitorii DPP-4 și-au demonstrat siguranța cardiovasculară, spre deosebire de sulfonamide pentru care persistă controversa. 20 Astfel, o non-inferioritate în comparație cu un placebo (demonstrând astfel siguranța cardiovasculară a inhibitorilor DPP-4, așa cum a solicitat Administrația Americană pentru Alimente și Medicamente) a fost obiectivată în trei mari studii prospective clinice privind saxagliptin, l alogliptin și sitagliptin, respectiv în SAVOR-TIMI 53, EXAMINE și TECOS, așa cum sa discutat într-un articol anterior. 21 Cu toate acestea, niciunul dintre aceste studii nu a demonstrat superioritate, adică a demonstrat o reducere a evenimentelor cardiovasculare majore comparativ cu grupul tratat cu placebo, 21 în timp ce s-a raportat o reducere semnificativă, inclusiv mortalitatea cardiovasculară și mortalitatea de toate cauzele, cu empagliflozin, un inhibitor selectiv al SGLT2, în studiul EMPA-REG OUTCOME. 22.23
Argumentele pentru și împotriva prescrierii unui inhibitor DPP-4 după eșecul monoterapiei cu metformină sunt rezumate în masa 2.
Prescrierea unui inhibitor DPP-4 sau a unui inhibitor SGLT2
Argumente în favoarea prescrierii unui inhibitor SGLT2
Inhibitorii SGLT2 funcționează independent de insulină, scăzând pragul renal pentru reabsorbția glucozei și forțând glucozuria. 9.24 Prin reducerea glucotoxicității, acestea îmbunătățesc indirect secreția reziduală de insulină și sensibilitatea țesuturilor la insulină (tabelul 3). 25 La fel ca inhibitorii DPP-4, aceștia nu cauzează hipoglicemie atunci când sunt adăugați la terapia cu metformină (ambele clase cresc puțin acest risc doar atunci când sunt adăugați la sulfoniluree sau la terapia medicamentoasă. Insulină). S-a demonstrat că gliflozinele scad nivelul hemoglobinei glicate (HbA1c) ceva mai mult decât gliptinele, mai ales dacă nivelul inițial al HbA1c este mai mare (> 8,5% sau 69 mmol/mol), atunci eficacitatea este destul de comparabilă dacă nivelul HbA1c este a crescut doar moderat (în jur de 7,5-8% sau 58-64 mmol/mol). Această diferență se explică prin faptul că amploarea glucozuriei cauzată de inhibitorii SGLT2 (și, prin urmare, potențialul lor anti-hiperglicemic) depinde de gradul de hiperglicemie, în timp ce capacitatea de secreție a inhibitorilor DPP-4 scade în hiperglicemia severă, indicativ al pancreaticului relativ. epuizarea celulelor beta.
Comparația caracteristicilor inhibitorilor DPP-4 și inhibitorilor SGLT2
Glucozuria provoacă pierderi calorice care favorizează pierderea semnificativă în greutate, chiar dacă aceasta este parțial încetinită de o creștere compensatorie a aportului alimentar. 25,27 La pacientul T2D sau obez, pierderea în greutate este un avantaj față de gliptine, care se dovedesc a fi neutre în greutate. 15 În plus, glucozuria este însoțită de natriureză și acest efect diuretic contribuie la scăderea tensiunii arteriale, în special în componenta sa sistolică. 28 Trebuie amintit că gliptinele modifică cu greu presiunea arterială, ceea ce poate reprezenta un avantaj pentru gliflozine la un pacient hipertensiv T2DM. Un alt efect al inhibitorilor SGLT2, explicat și prin mecanismul de acțiune renal, este creșterea excreției urinare a acidului uric care duce la o scădere semnificativă a uricemiei, un factor de risc cardiovascular și independent. 29
Un avantaj potențial al gliflozinelor este că pot fi utilizate cu succes în combinație cu un agonist al receptorului peptidului-1 (GLP-1) asemănător glucagonului, o altă clasă care a demonstrat protecție cardiovasculară și renală în studiul LEADER. 23 Nu este cazul gliptinelor care împărtășesc un mecanism comun de acțiune cu agoniștii receptorilor GLP-1, 31,32 și, prin urmare, nu oferă niciun beneficiu în combinație cu aceștia din urmă. 33