Insuficiență cronică a intestinului; Sindromul intestinului scurt
Conferință clinico-gastroenterologică: Insuficiență cronică a intestinului Langenbeck-Virchow-Haus, Berlin, 26.02.2014 Insuficiență cronică a intestinului și sindrom de intestin scurt Ulrich-Frank Pape Medical Clinic m.s. Hepatologie și gastroenterologie Charité Campus Mitte & Virchow-Klinikum Universitätsmedizin Berlin U N I V E R S I TÄ T S M E D I Z I N B E R L I N
Sindromul intestinului scurt (radiologic) Duoden Bandul lui Treitz Jejun rezidual Jejunocolostomie Duodenotransversostomie
Insuficiența intestinală cronică (CDV) insuficiența intestinală (IF) o definiție a insuficienței intestinale denotă incapacitatea, datorită capacității resorptive reduse a intestinului (prin obstrucție, dismotilitate, rezecție chirurgicală, boli congenitale, absorbție scăzută asociată bolii), proteina, energia, Mențineți echilibrul fluidelor și micronutrienților. Sindromul intestinului scurt se referă la insuficiența intestinală după rezecția extinsă cu incapacitatea de a menține echilibrul proteic, energetic, fluid și micronutrienți cu o dietă convențională datorită capacității resorptive limitate a intestinului. conform Lamprecht și colab. DGEM-LL: CDV Aktuel Ernährmed 2014
Absorbție normală a nutrienților intestinali Nutriție nutrițională: Macronutrienți - Carbohidrați - Grăsimi - Proteine / aminoacizi Micronutrienți - Electrolite - Vitamine - Oligoelemente + lichid conform Jeejeebhoy CMAJ 2002
Echilibrul fluidelor în tractul gastro-intestinal p.o.
1500 ml de secreție pancreatică
9000 ml secreție de intestin subțire
1000 ml resorbția intestinului subțire
7000 ml (77%) rezecție a colonului
100 ml (1%) echilibru I/O: E (intrare) A (debit) = + 300-500 ml E (volum de băut + volum de perfuzie) vs. A (volum de urină + pierderi de scaun + perspectivă)
Cauzele sindromului intestinului scurt Intl. Intestinal Transplant Registry Grant și colab. Ann Surg 2005 n = 68 n = 142 Krafft și colab. DGVS 2013 Vantini și colab. Dig Liv Dis 2004
Insuficiență intestinală cronică insuficiență intestinală Problemă: Ø funcție intestinală restrânsă datorită tulburărilor structurale ale intestinului cu reducerea anatomică a zonei de resorbție (de exemplu, sindromul postoperator al intestinului scurt) tulburări structurale ale intestinului cu reducerea funcțională a zonei de resorbție (de exemplu, stoma intestinală înaltă postoperatorie cu bucle intestinale dezactivate, distală față de stomă) tulburare funcțională a intestinului (cu anatomie normală) cu absorbție perturbată în maldigestie (de exemplu, insuficiență pancreatică exocrină) malabsorbție (de exemplu, sprue, enterită de etiologie diferită) tulburare de transport (de exemplu, CIPO = pseudo-obstrucție intestinală cronică) tulburare de perfuzie (de exemplu, NOMI = ischemie mezenterică non-ocluzivă)
Forme de sindrom intestinal scurt structural vs. KDS funcțional (anatomie) non-malign vs. KDS maligne (geneză) parțial vs. complete KDS (management) pasagere vs. KDS permanent (istoric)
Epidemiologia sindromului intestinului scurt, fără date bazate pe populație Estimată pe baza datelor de îngrijire privind nutriția parenterală la domiciliu (HPE) Incidență: Prevalență: 2-3 pacienți/1.000.000 de locuitori (SUA și Europa de Vest) Van Gossum și colab. Clin Nutr 2001 Koffeman și colab. Best Practice Res Clin Gastroenterol 2003 4-5 Pat./1 000 000 Populație (SUA și Europa de Vest) Buchman AL Gastroenterologie 2006 Prognoza: 2 ani 86% 2 ani dependență de HPE 49% 5 ani 75% 5 ani dependență de HPE 45% rel. Supraviețuire [%] ani postoperatori 10-JÜR 55-60% Messing și colab. Gastroenterologie 1999 Amiot și colab. Clin Nutr 2007
Insuficiență intestinală cronică Fiziopatologie Ø diaree cronică osmotică (postprandială) secretorie (noaptea, persistență în ziua foamei) combinată Ø absorbție redusă de nutrienți deficit de calorii (macronutrienți) deficit de nutrienți specific (micronutrienți: vitamine, oligoelemente, grăsimi esențiale și aminoacizi etc.) Ø aport redus de lichid intestinal Pierderi de electroliți, H +, HCO 3 Pierderi de acid biliar Pierderi de proteine enteropatie Ø Creșterea pierderilor de lichid intestinal
Riscuri de malnutriție Sănătate și bunăstare Masă grasă Răspuns imun Masă musculară (mușchi scheletic și cardiac) Proteine viscerale (albumină, transferină, citokine etc.) Masă celulară vindecătoare a rănilor = pierderea țesutului (funcțiilor) funcțiilor organelor (intestine, inimă, ficat) Moarte
Tipuri KDS (conform lui B. Messing) Anatomia postoperatorie este decisivă! Rezecția rezultatelor în (jejun +) leum + jejunostomie terminală de tip (tip I) (jejun +) ileon (+ secțiuni de colon) anastomoză jejuno-colonică (tip II) secțiuni de ileon (+ secțiuni de colon) anastomoză ileo-colonică (tip III) tip I II III Pape și colab. Actualul Ernaehrmed 2013
Prognostic: anatomia este decisivă sindromul intestinului ne-malign decisiv tip III tip II tip I (n = 88) [săptămâni] Krafft și colab. DGVS 2013
Anatomie post-OP, dependență de TPN și prognostic KDS tip 2/3 n = 45 rel. Supraviețuire [%] rel. Supraviețuire KDS tip 1 n = 43 p = 0,009 ani după ultimul GIT-OP Messing și colab. Gastroenterologie 1999 luni după ultimul GIT-OP Krafft și colab. DGVS 2013
Dependența de TPN Dependența pe termen lung de nutriția parenterală totală (TPN) depinde de anatomia postoperatorie și de lungimea rămasă a intestinului subțire. Dependența de TPN după 1 an 53% după 2 ani 49% după 5 ani 45% Dependența de TPN [%] ani de la ultima operație GIT Supraviețuirea totală (cu boală de bază non-malignă) 2-JÜR 86% 5-JÜR 75% 10 JÜR 55-60% rel. Supraviețuire [%] ani după ultimul GIT OP Messing și colab. Gastroenterologie 1999
Supraviețuire și dependență de TPN Supraviețuire totală 50 cm 2-JÜR 88% 96% 5-JÜR 70% 89% 10-JÜR 56% 82% dependență de TPN 50 cm după 1 an 100% 89% după 2 ani 100% 68% după 5 Ani 89% 34% PN- Dependenți cu lungimea intestinală peste și sub 50cm> 50cm n = 51 50cm, n = 18 Krafft și colab. DGVS 2013
KDS adaptare intestinală SAU terapie nutrițională autonomie orală hipersecreție adaptare stabilizare 4 6 săptămâni 4 săptămâni 18 luni ani
Mecanismele KDS ale adaptării intestinale II Adaptarea intestinală este declanșată și menținută de: hormoni factori de creștere nutrienți (luminali) factori trofici Martin et al World J Gastroenterol 2006
Mecanismele KDS ale adaptării intestinale I Factorii trofici conduc la o creștere a - absorbției de lichide și nutrienți (KH, TGL, azot è AS), - proliferarea celulelor criptelor și apoptoza (de exemplu, EGF), - înălțimea vilozității (de exemplu, GLP-2, GH, IGF -1), - expresia SGLT-1 și GLUT-2 în celulele mucoasei (de ex. GLP-2), - fluxul sanguin intestinal/visceral și - scăderea timpului de tranzit intestinal (de exemplu, PYY, GLP-2) atrofia regenerării mucoasei intestinului subțire regenerarea mucoasei intestinului subțire
Adaptare intestinală și autonomie orală I II III!
Diagnosticul sindromului intestinului scurt 1. Caracterizarea anatomiei ü Raport (e) OP ü Pasaj gastro-intestinal ü eventual endoscopie 2. Caracterizarea funcției intestinului ü BE ü Clinică (!) Ü Posibile diagnostice funcționale 3. Caracterizarea stării nutriționale/necesarul de energie ü Clinică (! ) ü BIA ü calorimetrie
Terapia pentru sindromul intestinului scurt Scopurile terapiei: 1. Aprovizionare adecvată cu nutrienți fără hiperalimentare 2. Alimentare adecvată cu lichide 3. Dacă este posibil, nutriție fiziologică 4. Promovarea proceselor de adaptare 5. Evitarea complicațiilor Strategii: Ø terapie antidiareică Ø terapie nutrițională Ø opțiuni de terapie experimentală Ø opțiuni de terapie chirurgicală
Terapie antidiareică Tratamentul diareei secretorii și scurtarea timpului de trecere: Ø Loperamidă: până la 4 x 2 comprimate de 2 mg sau după cum este necesar Ø Tinctura opii 1 sau 2%, de 3 ori pe zi 3-15 sau după cum este necesar Ø Octreotide sc (3 x zilnic 100 250 µg) Ø clonidină s.c./transdermică O Keefe și colab. Gastroenterologie 1994 Buchman și colab. JPEN 2006 Tratamentul diareei secretoare și a hiperacidității gastrice, precum și a metabolului. Alcaloză cu o stomă a intestinului subțire foarte ridicată: Ø PPI, de ex. 2 x 40 mg pantoprazol p.o. sau i.v. Tilg Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 Tratamentul diareei chologice în colon în continuitate (tip 2 și 3): Ø Colestiramină târâtoare până la 3 x 4 g pe zi Tratamentul maldigestiei asociate: Hofmann Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Ø Enzima pancreatică 25.000 50.000 UI pe masă Tilg Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 Tratamentul supraaglomerării bacteriene: Ø de ex. cu S. boulardii (Perenterol) sau E. coli Nissle 1917 (Mutaflor)
Terapie nutrițională pentru sindromul intestinului scurt nutriție artificială nutriție naturală - hiperfagie (numeroase, mese mici/zi) - dietă hipercalorică (bogată în nutrienți, de exemplu maltodextrină) - restricție de lichide (!), Max. 1-1,5 l/zi (echilibru individual adaptat) - reducerea fibrelor - evitarea consumului simultan de alimente și lichide (separarea de alimente și băuturi) - fluide intravenoase (FIV) - terapie de nutriție parenterală (PE) ca - nutriție parenterală totală (TPE) - nutriție parenterală parțială (PPE) - nutriție parenterală la domiciliu (HPE) atât ca PPE, cât și TPE - substituție de nutrienți parenterali direcționați (de ex. vitamina B12 im sau magneziu iv), Dieta definită de nutrienți) Pape și colab Aktuel Ernährmed 2013 Lamprecht și colab DGEM-LL CDV Aktuel Ernährmed 2014
Rezultat la vârsta TPN 1-JÜR Diagnostic la HPN la HPN M. Crohn 36 ani. 96% ischemie mezenterică 49 ani. 87% tulburare de motilitate 45 ani. 87% problemă intestinală congenitală 5 ani. 94% cron. Pancreatită 42 de ani 90% enterită la radiații 58 de ani 87% probleme de bridă 53 de ani 83% fibroză chistică 17 ani 50% neoplazie malignă 44 de ani 20% SIDA 33 de ani 10% Howard și Ashley Gastroenterologie 2003 Pironi și colab. Bun 2011 Pironi și colab. Gastroenterologie 2008
Complicații ale sindromului intestinului scurt Ø hepatopatie asociată CDV (IFALD) - hepatopatie în HPE pe termen lung:
0,025 pe cateter an - steatoză, steatohepatită, fibroză è ciroză -> 50% adulți> 5 ani TPN Cavicchi și colab. Ann Int Med 2000 Ø Colestaza/Colelitiaza - 30% adulti cu
4.5 J. TPN è biochimic. Cholestasis Lloyd și colab. Aliment Pharmacol Ther 2008 infecții Ø - rata infecției cu cateter pentru TPN pe termen lung:
0,34 pe cateter an Ø cateter sau tromboză venoasă centrală - rata de ocluzie a cateterului pentru TPN pe termen lung:
0,071 pe cateter an - Rata trombozei venei centrale:
0,027 pe cateter an Ø nefrolitiază & insuficiență renală cronică Ø osteopenie Buchman și colab. Gastroenterologie 2003
Complicații asociate cateterului n = 131 din 75 de pacienți cu PN Media: 2,27 Interval: 0 10 F/u în luni: Medie: 56,99 Interval: 1-375 p = 0,022 CRBI n = 52 fără CRBI n = 23 Krafft și colab. DGVS 2013
Hepatopatie asociată cu TPN Ø Prevalență: ușoară: 0,27 0,63/an cateter sau 25 40% dintre pacienții cu TPN pe termen lung sever: 0,008-0,057/an cateter Ø manifestări è steatoză è steatohepatită è fibroză è ciroză Ø histologie è pericholangită è trombi biliari è fibroză punte è ciroză Ø factori de risc - intestin subțire rezidual 1 g/kgkg/d (LCT) - glucoză parenterală> 4 g/kgkg/d - calorii parenterale> 80% REE - buclă intestinală dezactivată - colestază cronică Richards și colab. CHealth TechnolAssess 1997 Howard & Ashley Gastroenterology 2003 Thatch și colab. J Pediatr Surg 2010 Cavicchi și colab. Ann Int Med 2000
Hepatopatie asociată cu TPN (PNALD/IFALD): fiziopatologie infecții la repaus/sepsis creștere intestinală peroxidare lipidică redusă citokine cu flux biliar, prostaglandine radicali liberi (α-tocoferol) naștere prematură PNALD/IFALD iv exces de calorii (LCT, ω-6-fs) Deficitul de aminoacizi (taurină, metionină, glutamină) fitosteroli medicamente toxice conform Goulet și colab. Curr Opin Transplant de organe 2009
PNALD sau IFALD? Ø Incidența PN/IFALD (toate cazurile) 39/70 (55,7%) Ø Incidența PN/IFALD (pacienții PN) 38/66 (57,5%) Ø Incidența (pacienții PN cu auton oral.) 8/20 (40,0%) Ø PN/IFALD incidență (fără PN) 1/4 (25,0%) Ø Frecvența PN în PN/IFALD 38/39 (97,4%) Ø Frecvența PN fără PN/IFALD 28/31 (90,3%) Ø CRBIs la pacienții cu PN/IFALD 29/34 (85,3%) Ø CRBIs la pacienții fără PN/IFALD 15/27 (55,6%) fără hepatopatie n = 31 p = 0,003 hepatopatie n = 39 hepatopatie chimică de laborator dacă se aplică 2 din cei 3 parametri următori în curs: o de 1,5 ori valoarea normală a fosfatazei alcaline o de 1,5 ori valoarea normală a y-glutamiltransferazei o 1,5- ori valoarea normală a bilirubinei totale Krafft și colab. DGVS 2013
Hepatopatie asociată TPN: relevanță prognostică Ø complicații è icter è hipertensiune portală è GIB è ascită è encefalopatie Cavicchi și colab. Ann Int Med 2000 Putchakayala și colab. JPEN 2009 Ø prognoză - 20% d. Decese din TPN - scor MELD pentru stratificarea prognostică: J 25: 1-JÜR 40%
Obiective sumare: autonomie orală evitarea performanței/funcționalității malnutriției/QoL compensare pe termen lung a prognosticului nutrienți și deficite de lichid tratament clin. Simptome/sindroame Managementul complicațiilor Restabilirea continuității Diagnosticul transplantului: raport OP/pasaj gastro-intestinal/endoscopie Diagnostic funcțional: parametri nutrienți/metabolici, stare nutrițională/testare funcțional