Insuficiență renală acută - simptome, diagnostic, terapie Lista Galbenă
Insuficiența renală acută este asociată cu o creștere a parametrilor de retenție renală și o scădere a debitului de urină. Scăderea rapidă a funcției renale este, în principiu, reversibilă.
Insuficiență renală acută: prezentare generală
definiție
Insuficiența renală acută este definită ca o deteriorare bruscă, în principal reversibilă a funcției renale, cu o scădere a ratei de filtrare glomerulară (GFR) și, de obicei, și anurie.
Insuficiența renală acută apare atunci când este îndeplinit cel puțin unul dintre următoarele criterii:
- Creșterea creatininei serice cu cel puțin 0,3 mg/dl (26,5 μmol/l) în 48 de ore sau
- Creatinina serică a crescut la cel puțin 1,5 ori valoarea inițială cunoscută sau presupusă în 7 zile sau
- Scăderea cantității de urină la mai puțin de 0,5 ml/kg greutate corporală/oră timp de cel puțin 6 ore.
Gradele de severitate
La clasificarea insuficienței renale acute, trei grade de severitate sunt diferențiate în funcție de clasificarea KDIGO (boala renală: îmbunătățirea rezultatelor globale) (gradul 1, cel mai scăzut, gradul 3, cel mai sever). Clasificarea se bazează pe creatinina serică, rata estimată de filtrare glomerulară și debitul de urină.
Epidemiologie
Insuficiența renală acută arată o incidență de aproximativ 2.000-3.000/milion de populație. Persoanele mai în vârstă și copiii mici, în special, se pot deshidrata rapid (de exemplu, ca parte a infecțiilor sau transpirației abundente) și, prin urmare, prezintă riscul de insuficiență renală acută. Aproximativ 5% dintre pacienții din secția de terapie intensivă suferă de insuficiență renală acută.
cauzele
Se face distincția între insuficiența renală prerenală datorată subperfuziei reale (60% din cazuri) și insuficienței renale intrarenale, care se bazează pe afectarea directă a rinichiului (aproximativ 35% din cazuri) și insuficiența renală postrenală (5% din cazuri).
Insuficiență renală prerenală
O insuficiență renală prerenală se bazează pe o subperfuzie renală, de exemplu din cauza aportului insuficient de lichide, dar și a pierderilor crescute de lichide, de ex. în contextul sângerărilor, vărsăturilor/diareei, pancreatitei acute sau utilizării diureticelor. De asemenea, o reducere a volumului de sânge circulant sau scăderea tensiunii arteriale în contextul insuficienței cardiace, șocului, sepsisului, sindromului nefrotic sau cirozei hepatice poate duce la insuficiență renală prerenală.
Insuficiență renală intrarenală
Insuficiența renală intrarenală poate rezulta din necroza tubulară acută. Acest lucru poate fi ischemic, dar și toxic pentru medicamente (de exemplu, prin aminoglicozide, AINS sau agenți de contrast). Nefropatia pigmentară, de ex. hemoglobinuria cu hemoliză, poate provoca insuficiență renală. Alte exemple de factori declanșatori ai insuficienței renale intrarenale pot fi stenozele arterei renale, infarctele renale sau chiar disecțiile aortice.
Insuficiență renală postrenală
Obstrucțiile fluxului de urină pot duce, de asemenea, la insuficiență renală acută. Exemple de obstrucție a fluxului sunt pietrele la rinichi, tumorile, dar și hiperplazia benignă de prostată.
Factori de risc
Factorii de risc pentru apariția insuficienței renale acute sunt vârsta înaintată, insuficiența renală preexistentă și/sau proteinurie și prezența diabetului zaharat.
Patogenie
Fiziopatologic, se face distincția între insuficiența renală prerenală, (intra-) și postrenală.
Insuficiență renală prerenală
Insuficiența renală prerenală se datorează scăderii volumului de sânge. Perfuzia renală și, în consecință, filtrarea glomerulară scad. În al doilea rând, există leziuni ischemice ale nefronilor.
Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), eliberarea de catecolamine și eliberarea crescută de ADH are ca rezultat retenția de apă și sodiu cu scopul de a compensa hipovolemia existentă.
Insuficiență renală intrarenală
În insuficiența renală intrarenală, apare afectarea primară a nefronilor. Necroza tubulară apare ca parte a acestei leziuni.
Insuficiență renală postrenală
Ca parte a insuficienței renale postrenale, obstrucția apare în tractul urinar. Apare anuria și presiunea crește deasupra obstrucției de ieșire. Fluxul de sânge către rinichi este redus.
Simptome
Etapa inițială a insuficienței renale acute este de obicei asimptomatică.
Semnele timpurii ale insuficienței renale acute includ retenția de apă, de ex. sub formă de edem și tensiune arterială crescută.
Simptomele care apar ulterior includ Oboseală, scăderea capacității de concentrare, pierderea poftei de mâncare, greață sau prurit.
Principalul simptom al bolii este oliguria sau anuria. Dar sunt posibile și cursuri poliurice sau chiar normurice.
Cu o geneză postrenală și, eventual, și renală a insuficienței renale, poate apărea și durere de flanc. Pacienții prezintă un risc crescut de infecție. Acestea sunt o cauză frecventă a evoluției fatale a bolii.
Complicații ale insuficienței renale acute
În contextul insuficienței renale acute, pot apărea diverse complicații. Acestea sunt, de exemplu, apariția edemului pulmonar, revărsat pulmonar sau insuficiență cardiacă stângă. ARDS (sindromul de detresă respiratorie acută) se poate dezvolta, de asemenea.
În plus, eliberarea hormonală asociată stresului crește tendința de sângerare gastro-intestinală. Se poate produce și edem cerebral cu convulsii și vigilență redusă. De asemenea, pot apărea intoxicații uremice și acidoză metabolică.
Diagnostic
Diagnosticul de insuficiență renală acută se bazează pe creatinina serică și cantitatea de urină excretată. Deseori diagnosticul este o constatare incidentală. Ar trebui apoi determinată severitatea insuficienței renale acute. Este important să se determine cauza insuficienței renale acute, după cum urmează.
anamnese
Un istoric medical detaliat ar trebui să ia în considerare următoarele puncte:
- Pierderea lichidelor din trecut sau prezența hipertensiunii arteriale (de exemplu diaree, intervenții chirurgicale, sepsis, sângerări)
- Istoricul medicamentelor (în special despre utilizarea medicamentelor nefrotoxice ar trebui să se întrebe despre)
- aplicarea anterioară a mediului de contrast
- Diagnostice suplimentare ale pacientului (în special boli cu lanț ușor, rabdomioliză, calculi urinari)
- insuficiență renală cronică preexistentă
- Simptomele vasculitei, glomerulonefritei și colagenozei
Examen fizic și semne vitale
După administrarea anamnezei, trebuie efectuată o examinare fizică, inclusiv măsurarea parametrilor vitali. O atenție deosebită trebuie acordată semnelor scăderii volumului sanguin circulant (de exemplu, hipotensiune arterială, scăderea umplerii venei jugulare). Pot apărea și semne de suprahidratare ca urmare a modificării funcției excretoare. Acestea includ în special prezența edemului, a congestiei venelor jugulare și a hipertensiunii arteriale.
Examen de laborator
De asemenea, trebuie prelevată o probă de sânge. Analiza de laborator ar trebui să includă creatinina serică și ureea ca parametri standard. Eventual. Cistatina C poate fi determinată. De asemenea, ar trebui efectuată o hemogramă, de exemplu pentru a diagnostica semne de anemie hemolitică sau sepsis. De asemenea, trebuie determinate concentrațiile de potasiu și sodiu. Analiza gazelor venoase din sânge relevă de obicei prezența hiperkaliemiei și a acidozei metabolice în insuficiența renală acută.
Determinarea autoanticorpilor precum ANA, ANCA, dsDNA, anticorpi anti-GBM poate fi utilă în diagnosticarea cauzei insuficienței renale. Alți parametri de laborator care ar trebui determinați sunt creatinin kinaza atunci când se suspectează rabdomioliza, LDH atunci când există anemie și lipaza/amilaza când se diagnostică pancreatita. De asemenea, ar trebui efectuată o hemocultură pentru a investiga problema septicemiei.
Starea urinei
O stare de urină a celor afectați ar trebui să clarifice, pe de o parte, problema hematuriei și, pe de altă parte, problema proteinuriei. În plus, un sediment de urină poate investiga problema unei boli glomerulare inflamatorii.
Imagistica
În imagistica pentru diagnosticarea insuficienței renale acute, sunt disponibile diferite metode (de exemplu sonografie, CT, MRT), în special sonografia este utilizată. Sonografia poate ajuta la diferențierea între insuficiența renală prerenală, intra și postrenală.
Diagnosticul histologic
Dacă se suspectează o glomerulonefrită rapidă progresivă, trebuie efectuată și o biopsie. Pacienții cu insuficiență renală acută trebuie evaluați pentru recuperarea după insuficiență renală acută, reapariția bolii renale cronice sau progresia bolii renale cronice preexistente la 3 luni după apariția evenimentului.
terapie
Terapia insuficienței renale acute trebuie efectuată în funcție de gravitatea și cauza bolii. Identificarea timpurie a pacienților cu risc crescut ajută la tratarea pacienților pe bază de stadiu.
În general, se poate spune că atât pacienții cu risc crescut, cât și cei care se află deja în stadiul de insuficiență renală acută ar trebui să evite substanțele nefrotoxice. Mai mult, presiunea de perfuzie și starea volumului ar trebui optimizate. Ar trebui efectuată monitorizarea hemodinamică. De asemenea, se recomandă monitorizarea creatininei serice și a debitului urinar și trebuie evitată apariția hiperglicemiei. În plus, dacă este posibil, trebuie evitată administrarea de substanțe de contrast. De la insuficiența renală acută în stadiul II, trebuie verificată doza de medicament utilizată și trebuie luată în considerare admiterea la o unitate de terapie intensivă. Ar trebui luată în considerare și înlocuirea rinichilor.
Utilizarea dopaminei, care a fost utilizată în speranța creșterii diurezei, nu ar mai trebui folosită din cauza lipsei dovezilor de eficacitate și a posibilelor efecte secundare.
Ghidul recomandă ca pacienții cu afecțiuni critice să primească terapie cu insulină pentru a atinge un nivel plasmatic de glucoză de 110-149 mg/dl (6,1-8,3 mmol/L). Studiile au arătat că controlul strict al zahărului din sânge la bolnavii critici ar putea reduce incidența absolută a insuficienței renale acute cu patru procente.
Pacienții cu orice severitate a insuficienței renale acute trebuie să primească un aport energetic de 20-30 kcal/kg greutate corporală/zi. Ghidul nu consideră utilă o restricție proteică. Dimpotrivă, pentru a preveni lipsa de aminoacizi, proteinele ar trebui administrate enteral, în funcție de starea metabolică/poziția inițială a rinichilor. Pacienții cu insuficiență renală acută ar trebui, de asemenea, să fie hrăniți enteral, conform ghidului. Diureticele trebuie utilizate numai în terapia insuficienței renale acute în caz de suprahidratare.
prognoză
Insuficiența renală acută are o rată ridicată a mortalității. Rata mortalității la pacienții cu terapie intensivă cu insuficiență renală acută este de aproximativ 30-40%. Prognosticul depinde în esență de severitatea bolii cauzale, de prezența unei disfuncții renale preexistente și de timpul necesar inițierii terapiei adecvate.
Afectarea renală cronică persistă la aproximativ jumătate dintre pacienții care au suferit insuficiență renală acută. Aproximativ 10% dintre pacienții care au avut insuficiență renală acută necesită dializă sau chiar un transplant de rinichi. 20-30% dintre pacienți dezvoltă insuficiență renală cronică.
profilaxie
Deoarece perfuzia renală slabă este un factor de risc pentru insuficiența renală acută, ghidul recomandă utilizarea soluției cristaline iostonice în locul soluțiilor coloidale în tratamentul inițial pentru a crește volumul intravascular la pacienții cu risc de insuficiență renală acută și la pacienții cu insuficiență renală acută manifestă, fără șoc hemoragic.
Conform studiilor actuale, experții estimează că soluțiile cristalide echilibrate (de exemplu, lactatul Ringer, acetat de Ringer) sunt probabil mai bune. Pentru a menține o presiune arterială medie de cel puțin 65 mmHg, pacienții cu șoc sau hipertensiune cu risc de insuficiență renală acută sau care au deja insuficiență renală manifestă trebuie să primească vasopresori împreună cu lichidul. Pentru a preveni progresia sau dezvoltarea insuficienței renale acute, un plan de tratament bazat pe protocol pentru parametrii de hemodinamică și oxigenare trebuie utilizat perioperator la pacienții cu risc crescut sau la pacienții care au suferit șoc septic. Se recomandă utilizarea norepinefrinei în tratament. Vasopresina nu a prezentat beneficii și, prin urmare, nu este recomandată de ghid.
Medicamentele nefrotoxice trebuie evitate pentru profilaxie și, de asemenea, pentru a evita progresia unei insuficiențe renale acute existente. În special, antibioticele aminoglicozidice nefrotoxice trebuie evitate. Amfotericina B trebuie administrată lipozomal sau, dacă acest lucru este justificat din punct de vedere infectiologic, înlocuită cu azoli sau echinocandine, de exemplu.