Întreruperea medicației
Există două etape ale cancerului pulmonar cu celule mici. Cancerul în stadiu limitat apare doar într-un singur plămân și se poate metastaza la ganglionii limfatici din apropiere sau mediastin, dar nu s-a răspândit în alte zone ale corpului. Se numește cancer pulmonar avansat atunci când metastazele s-au răspândit în alt lob al plămânului sau în alte zone îndepărtate. Prognosticul nu este bun; rata globală de supraviețuire este de numai aproximativ 6%. În cancerul pulmonar cu celule mici în stadiu târziu, durata medie de supraviețuire este de 6 până la 12 luni cu tratament și de 2 până la 4 luni fără tratament. Cancerul pulmonar cu celule mici este aproape întotdeauna considerat inoperabil 1 .
Obiective de îngrijire
Margaret este căsătorită și locuiește cu soțul ei de 43 de ani; nu puteau avea copii. Este recepționeră pensionară, iar partenerul ei s-a retras din armată. Locuiesc în propria lor casă. Au câțiva prieteni apropiați, dar niciun membru al familiei nu locuiește în zona lor.
Margaret și soțul ei se întorc să discute diagnosticul și prognosticul. Este o conversație foarte dificilă și amândoi sunt șocați de știri. Solicitați o consultație oncologică pentru ea, astfel încât să poată discuta mai în profunzime cu privire la diagnostic, prognostic și opțiuni de tratament. Ea este informată cu privire la posibilele efecte secundare și la morbiditatea substanțială pe care o poate provoca terapia. După o analiză atentă intercalată cu angoasă, având în vedere prognosticul slab cu sau fără tratament, ea decide să refuze orice tratament pentru a-și prelungi viața.
În calitate de medici, trebuie să fim conștienți de credințele spirituale, religioase și culturale ale pacienților, deoarece acești factori le pot influența deciziile atunci când vine vorba de oprirea sau omiterea medicamentelor sau a altor tratamente la sfârșitul vieții. La inițierea acestor discuții, deciziile de a refuza tratamentul sau de a întrerupe medicația pot fi luate simultan într-o singură schimbare completă de direcție sau se pot desfășura în timp, deoarece tratamentul este retras treptat. de exemplu, defibrilator implantabil autosincronizant, ventilație spontană continuă cu presiune pozitivă) 2, 3 .
Nu există multe linii directoare care să ajute medicii să gestioneze în mod uniform afecțiunile cronice concomitente în acest moment de schimbare. Scopurile îngrijirii trebuie revizuite și modificate frecvent în astfel de cazuri. Necesitatea anumitor medicamente, precum și metoda și frecvența de administrare a acestora, trebuie evaluate periodic. Trebuie să căutăm întotdeauna ceea ce este mai bun pentru pacient 4 .
Perioada de schimbare
Pacienții care se confruntă cu un diagnostic și prognostic paliativ și încearcă să facă față unei speranțe de viață de câteva săptămâni sau luni au dreptul să se aștepte la o discuție despre obiectivele îngrijirii. Cel mai bine este să purtați această discuție cu pacientul și familia acestuia. Pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă o stare catabolică din cauza metabolismului afectat al grăsimilor, glucidelor și proteinelor. Această stare catabolică combinată cu secreția diferitelor citokine se adaugă la triada anorexiei, a pierderii în greutate și a oboselii. Ca rezultat, apare pierderea în greutate, posibila cașexie și deshidratare. În timpul îngrijirii la sfârșitul vieții, este obișnuit să adăugați noi medicamente pentru a trata simptome precum greață, dispnee și durere, pentru a numi câteva. Există o mare posibilitate de polifarmacie și efectele sale secundare dacă aceste medicamente sunt adăugate la cele deja administrate pentru comorbiditate 6 .
Tu și o asistentă medicală la domiciliu vizitați Margaret și partenerul ei pentru a discuta despre încetarea consumului de droguri. (Tabelele 1, 6, 7 sunt un rezumat al factorilor care trebuie luați în considerare atunci când opriți medicația.) În acest timp de schimbare, comunicarea, sprijinul și asigurarea sunt esențiale. Este important să discutați și să redefiniți obiectivele de îngrijire și tratament. Pe baza dovezilor, Margaret și soțul ei pot lua decizii în cunoștință de cauză. Având în vedere aceste dovezi (numărul necesar pentru tratare și timpul necesar pentru a beneficia) și declinul său fizic și funcțional considerabil (40% scară de performanță paliativă), pare rezonabil să întrerupeți atorvastatina și alendronatul 8, 9 După ce a discutat dovezile pentru prevenirea primară și secundară cu medicamente antihipertensive, ea este de acord să înceteze să ia ramipril și hidroclorotiazidă. Ea continuă să ia metoprolol până când nu mai este capabilă, deoarece poate preveni morbiditatea (angina și tahicardia) asociate cu istoricul bolii coronariene și fibrilației atriale 10 .
tabelul 1.
Factori de luat în considerare atunci când întrerupeți medicația
| Dialog | Trebuie să vorbești des despre obiectivele îngrijirii, deoarece acestea s-ar putea schimba. |
| Setarea îngrijirii | Trebuie creat un cadru de îngrijire pentru a sprijini luarea deciziilor clinice în gestionarea farmacologică a problemelor medicale concomitente. |
| Metabolismul medicamentelor și fiziopatologia morții | Trebuie să luăm în considerare efectele nete ale medicamentelor precum cele pentru hipertensiune arterială asupra apropierii morții, având în vedere starea nutrițională și de hidratare modificată a pacientului și riscul de probleme cauzate de polifarmacie. Efectul net al medicamentului poate fi mai mare (de exemplu, scăderea marcată a TA cauzând morbiditate substanțială). |
| Măsura beneficiului în raport cu prejudiciul sau NNT | În cadrul îngrijirii paliative, NNT pentru comorbiditate va crește proporțional cu scăderea prognosticului sau a speranței de viață și, prin urmare, există o reducere a beneficiilor. |
| Întârziere înainte de a produce beneficiul | Speranța de viață este suficient de lungă pentru ca beneficiul unui medicament să apară? Medicamentele pentru prevenirea primară și secundară necesită adesea ani pentru a produce beneficiul dorit. Oprirea unui medicament sau neînceperea acestuia ar putea fi în interesul pacientului. |
| Pronostic sau curs natural | Trebuie luată în considerare prognosticul sau evoluția naturală a problemelor medicale concomitente și a bolilor fatale. |
| Intervenție medicală | Care este intenția intervenției medicale? Prevenirea primară, secundară sau terțiară? |
| Polifarmacie și efecte secundare asociate | Trebuie să înțelegem potențialul pentru probleme de polifarmacie și efectele secundare rezultate. |
| Alti factori | Trebuie să ținem cont de efectele emoționale, psihologice și culturale ale opririi drogurilor. |