Ischemie acută mezenterică
P. Seguin 1, *, J.-P. Verhoye 2, M. Eid 3, Y. Mallédant 1
1 departament de resuscitare chirurgicală, 2 departament de chirurgie vasculară și cardiotoracică, 3 departament de imagistică medicală, spitalul Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, Franța
* e-mail: [email protected]
PUNCTE ESENȚIALE
Ischemia mezenterică acută este o urgență vitală, cel mai adesea chirurgicală, cu un prognostic slab cu mortalitate ridicată, 50-95%.
· Ischemia mezenterică acută include patru forme distincte: ocluzia arterială, prin embolie (40%) sau tromboză (30%), tromboză venoasă (10%) sau forma „neocluzivă” (20%).
Pe lângă leziunile ischemice, este acum bine demonstrat că restabilirea perfuziei și, prin urmare, o oxigenare adecvată induce o agravare a leziunilor tisulare.
Niciun test de laborator nu poate confirma sau respinge diagnosticul de ischemie mezenterică acută.
· Scanerul cu mai multe detectoare devine imaginea de referință egală sau chiar depășește angiografia convențională. Acesta din urmă este justificat doar dacă există o procedură endovasculară asociată.
Embolul sau tromboza arterei mezenterice superioare sunt, cu unele excepții, urgențe chirurgicale.
În absența semnelor peritoneale, tratamentul trombozei venoase mezenterice necesită o anticoagulare urgentă.
În ischemia mezenterică neocluzivă, tratamentul este mai presus de toate etiologic.
Locul tratamentelor endovasculare rămâne de precizat.
INTRODUCERE
ANATOMIE: DE LA MACRO- LA MICROCIRCULARE
Circulația splanchnică este asigurată de 3 axe vasculare provenite din aorta abdominală: trunchiul celiac, arterele mezenterice superioare și inferioare [8]. Trunchiul celiac apare împotriva corpului vertebral al T 12 -L 1, chiar sub apariția diafragmatică a aortei, pe suprafața sa anterioară. Este scurt (1,25 cm) și se îndreaptă ușor în jos înainte de a se despărți în trei ramuri. Artera mezenterică superioară (MSA) care apare la 1 până la 2 cm sub trunchiul celiac, opus L 1 coboară și la dreapta timp de aproximativ 25 cm lungime pentru a se termina la nivelul cecului în a da artera ileo-colică. Artera mezenterică inferioară, cel mai mic vas mezenteric, apare la 5 până la 6 cm sub artera mezenterică superioară.
Fiecare dintre aceste trunchi arterial își irigă propriul teritoriu și, prin urmare, cunoașterea anatomiei vasculare face posibilă prejudecarea topografiei leziunilor (Tabelul I). Cu toate acestea, un sistem de arcuri, colaterale, mai mult sau mai puțin dezvoltat de la un pacient la altul, face posibilă reducerea la minimum a consecințelor unei ischemii pe un anumit teritoriu. Cu toate acestea, în ciuda acestor garanții, există așa-numitele zone critice, mai sensibile la fluxul scăzut; acestea includ partea de mijloc a intestinului subțire și joncțiunea rectosigmoidă. Sistemul venos este de obicei paralel cu sistemul arterial și venele mezenterice superioare și inferioare se unesc pentru a forma vena portă.
Tabelul I. Vasculatura splanchnic.
Artera gastrică stângă
Stomac, duoden,
pancreas, splină, ficat
Artera mezenterică
superior
Artera pancreatico-duodenală inferioară
Artera colonică transversă
Artera colonică dreaptă
Artera jejunală și ileală)
Artera ileocolică
Jejunum, ileon, colonul drept
și jumătatea dreaptă a colonului
transversal
Artera mezenterică
inferior
Artera colonică stângă
Artera hemoroidală superioară
Colon stâng și jumătate stânga
colon transvers,
sigmoid și rect superior
FIZIOPATOLOGIE
De la ischemie la ischemie - reperfuzie
Oricare ar fi cauza, atunci când perfuzia mezenterică scade, consumul de O2 rămâne inițial constant cu prețul unei creșteri a extracției de O2 până la un prag critic sub care capacitățile de extracție sunt depășite. Consumul de O 2 devine apoi dependent de fluxul sanguin și apare deteriorarea celulelor. Deschiderea sfincterelor precapilare, prin creșterea densității capilarelor perfuzate, scade acest prag critic și îmbunătățește toleranța intestinului la ischemie [9]. La porci, capacitățile de extracție ale O2 sunt astfel depășite atunci când fluxul sanguin este mai mic de 30 ml/min la 100 g de colon [10]. Intensitatea și durata ischemiei condiționează apoi amploarea leziunilor observate. La animale, ocluzia completă a vaselor mezenterice duce din minutul 30 la tulburări de permeabilitate a mucoasei asociate cu leziuni severe ale vilozităților [11]. Cel mult, când întreruperea este completă și prelungită, există necroză transmurală (sau gangrenă), apoi perforație intestinală.