Item UE2-OT-51 Retardare și întârzierea creșterii în greutate
I. Introducere
II. Principalele faze ale creșterii
III. Evaluarea clinică a creșterii
IV. Principalele cauze ale întârzierii staturii
V. Explorarea întârzierii înălțimii
VI. Când ar trebui să vorbim de dimensiuni mici „idiopatice”?
Obiectiv educațional
Explorarea întârzierii staturii la copii.
Eu. Introducere
Statura mică a unui copil este, ca febra sau sindromul inflamator pentru internist, poarta către o multitudine de patologii la copii și adolescenți. Dacă, cel mai adesea, se încheie cu un non-diagnostic de statură idiopatică mică, prioritatea medicului este să nu ignore patologiile severe care uneori necesită îngrijiri urgente. Măsura corectă în desfășurarea explorărilor rămâne dificil de găsit, în absența datelor dovedite (bazate pe dovezi) privind performanța diagnosticului diferitelor investigații.
II. Principalele faze ale creșterii
Se obișnuiește separarea creșterii în înălțime în 4 faze: fetal, sugar (0-3 ani), copilărie (3-10-12 ani) și pubertate. Aceste faze nu sunt în mod evident nici independente, nici separate în mod clar, însă acestea depind de factori specifici de creștere. Fiecare fază a creșterii are cauzele sale specifice de cascadare, deși există posibile excepții. În general, factorii care controlează creșterea sunt endocrini, genetici, nutriționali și scheletici. Schematic, fiziologia creșterii implică următorii factori.
A. Creșterea fetală
Această etapă este rapidă (50 cm și 3500g în 9 luni) și depinde de aportul nutrițional din placentă, insulină și IGF2 (factor de creștere asemănător insulinei 2).
B. Creștere timpurie (0-3 ani)
La fel de rapid (24 cm primul an, 12 al doilea), scade rapid. Depinde în esență de nutriție (insulină, IGF) și de hormoni tiroidieni. După un an, greutatea la naștere se înmulțește cu 3, după 4 ani, mărimea nașterii se înmulțește cu 2 și circumferința capului măsoară în medie 50 cm.
C. Creșterea prepubertară liniară
Creșterea prepubertală este mai lentă și scade treptat până la pubertate (7 cm/an la 4 ani și 5cm/an la apropierea pubertății). Este foarte dependent de genetică (creșterea corespunde dimensiunilor parentale), axa GH/IGF1 (hormonul de creștere/factorul de creștere asemănător insulinei 1) și hormonii tiroidieni.
D. Creșterea pubertară
Creșterea pubertară depinde în mare măsură de steroizii sexuali, dar necesită ca toți factorii necesari creșterii copilăriei, în special hormonul de creștere și factorii nutriționali, să apară normal. Băieții vor crește cu aproximativ 25cm în această fază, iar fetele cu 20cm. Înălțimea medie finală în Franța pentru bărbați este de 174,5 cm și pentru femei de 163,3 cm (conform curbelor Sempé realizate în 1975).
III. Evaluarea clinică a creșterii
Prima fază a evaluării unei întârzieri în înălțime este reconstrucția înălțimii și creșterii greutății reprezentate pe o curbă adaptată populației și, dacă este posibil, actualizată. În Franța, curbele „actualizate” sunt cele ale lui Sempé și datează de la sfârșitul anilor 1970. Prin definiție, o dimensiune mică desemnează un copil a cărui înălțime este mai mică de -2 SD, care statistic privește 2,5% dintre copii. Definiția întârzierii staturii este mai largă decât cea a staturii scurte. Include dimensiunile mici (mărimea 80% a varianței). Mai multe formule sunt disponibile pentru a o calcula. Cea mai populară este formula lui Tanner: (P + M)/2 ± 6,5, în funcție de faptul dacă este o fată (- 6,5) sau un băiat (+ 6,5), cu P înălțimea tatălui în cm și M înălțimea de mama în cm. Această formulă este falsă pentru populația franceză, unde diferența dintre bărbați și femei este de 12 cm și nu de 13 și tinde să supraestimeze înălțimea țintă a băieților și să o subestimeze pe cea a fetelor. Preferăm calcularea înălțimii medii a părinților în DS, ușor calculată grafic pe curbele de creștere.
Indiferent de metoda pe care o utilizați, este important să înțelegeți semnificația înălțimii țintă, care este o măsură statistică a potențialului de creștere al unui individ. Studiile populației indică faptul că înălțimea adulților de 95% dintre copii este în ± 1,5 DS din înălțimea țintă, ceea ce înseamnă că o înălțime a adulților la -2 SD este „normală” pentru un copil a cărui înălțime țintă este -0,5 DS. Deși nu este validat pe deplin, același raționament poate fi făcut în copilărie și considerat o creștere anormală mai mică de -1,5 SD sub înălțimea țintă. În cele din urmă, nu trebuie să uităm că calculul dimensiunii țintă nu se poate face atunci când diferența de înălțime dintre cei doi părinți este mare sau când unul dintre cei doi părinți este fie foarte înalt, fie foarte mic.
B. Curba de creștere
Forma curbei de creștere este importantă, iar datele din fișa de sănătate ne permit în general să urmărim calea creșterii înălțime-greutate încă din copilărie. Din punct de vedere schematic, este necesar să se distingă curbele ritmului regulat și curbele care marchează o deviere sau o ruptură (figura 5.1). Între aceste două extreme, există puține date pentru a defini științific pragurile de anomalie pentru variația înălțimii în SD. Acest prag depinde de intervalul de timp considerat (cu cât intervalul este mai mare, cu atât variația poate fi considerată fiziologică mai mare) și de vârsta copilului (variabilitate mai mare la copiii mai mici).
Smochin. 5.1. Curbele de întârziere a creșterii.
A - Deficitul hormonului de creștere diagnosticat la vârsta de 5 ani, când hormonul de creștere devine important pentru creșterea liniară prepubertală. Anterior, creșterea a fost reținută, deoarece factorii nutriționali permiteau o creștere satisfăcătoare.
Studiul etiologic (RMN hipofizar) a identificat o malformație congenitală hipofizară (B).
C - Hipotiroidism prin tiroidita lui Hashimoto. Creșterea încetinește de la vârsta de 7 ani, apoi creșterea se oprește complet. Există, de obicei, o întârziere a maturizării osoase majore și fără creștere în greutate.
Rata de creștere variază în funcție de vârstă și descrie curba clasică cu două curbe. Rata de creștere scade fiziologic odată cu vârsta până la pubertate. Rețineți că creșterea regulată pe curba - 2 SD corespunde unei rate de creștere moderat reduse (- 1 SD) și că o rată de creștere mai mică de - 2 SD este considerată patologică. În toate cazurile, o rată de creștere mai mică de 3,5 cm/an ar trebui considerată scăzută.
Trebuie menționate caracteristicile la naștere: durata sarcinii, dezvoltarea in utero, noțiunea de întârziere a creșterii intrauterine, greutatea și mărimea nașterii, care trebuie exprimată în SD pentru vârsta gestațională.
C. Curba greutății
Analiza curbei de greutate este importantă și face posibilă determinarea existenței unui exces sau a unui deficit de greutate, prin compararea înălțimii și greutății în DS și prin calcularea greutății teoretice pentru înălțime (greutatea medie corespunzătoare la „înălțime” vârstă"). Într-un mod simplu, o greutate insuficientă pentru înălțime sau o încetinire a greutății anterioare celei a dimensiunii se orientează către o cauză nutrițională sau digestivă sau către o patologie cronică pediatrică; raționamentul va deveni cel al medicinei interne pediatrice. A fi supraponderal este de obicei însoțit de o creștere mai rapidă. Asocierea creșterii în greutate, obezitatea cu încetinirea creșterii ar trebui să atragă imediat ochii și să ridice suspiciunea asupra a trei diagnostice principale: hipercorticism, o tumoare de tip craniofaringiom care afectează apetitul hipotalamusului și centrelor de control sau, în cele din urmă, hipopituitarismul.