ITU la femei - cum să evitați recidivele • medic generalist online
Fiind cea mai frecventă infecție bacteriană, infecțiile tractului urinar au o mare importanță individuală și socio-economică. Din cauza prevalenței crescânde a agenților patogeni multi-rezistenți, ar trebui întotdeauna creată o cultură de urină pentru diagnostic, pentru a evita utilizarea nediscriminată a antibioticelor. Pentru profilaxia infecțiilor recurente ale tractului urinar la femei, după excluderea factorilor predispozanți, există acum o serie de opțiuni de tratament comportamentale, medicinale și de susținere. Probiotice (lactobacili) și fitofarmaceutice standardizate joacă un rol din ce în ce mai important în contextul dezvoltării rezistenței la antibiotice.
Infecții recurente ale tractului urinar
Infecțiile recurente ale tractului urinar (ITU) sunt, prin definiție, cel puțin trei infecții ale tractului urinar (ITU) pe an sau cel puțin două ITU în șase luni. Femeile tinere și cele aflate în postmenopauză sunt adesea afectate. Factorii de risc stabiliți în premenopauză includ actul sexual și utilizarea contraceptivelor spermicide. Factorii de risc postmenopauză sunt incontinența urinară, urina reziduală, formarea de cistocele și un istoric UTI pozitiv înainte de menopauză. Fiecare a doua femeie va avea cel puțin o ITU în viața ei. Incidența este de 50 de ori mai mare decât cea a bărbaților. Fiind cea mai frecventă infecție bacteriană, ITU nu sunt doar de mare importanță individuală, ci și socio-economică [11, 16, 25, 29].
Studiile privind legătura dintre ITU și bolile cerebrovasculare la femeile foarte vârstnice (> 85 de ani) au indicat că ITU pot fi o cauză comună a afecțiunilor delirante, motiv pentru care sunt necesare strategii adecvate pentru prevenirea ITU la acest grup de pacienți [10, 13].
Diagnostic și antibioterapie adecvată testului
Diagnosticul UTI conform orientărilor include colectarea anamnezei specifice și colectarea și prelucrarea corectă a probei de urină (Tabelul 1), precum și crearea unei culturi de urină [30]. Abia atunci permite o utilizare țintită, compatibilă cu rezistograma, a antibioticelor. Aproximativ 80% din ITU sunt cauzate de E. coli, cu o creștere a rezistenței la cotrimoxazol (25-30%) și ciprofloxacină (10-20%). În cazul infecțiilor recurente, factorii predispozanți trebuie excluși sau eliminați (Fig. 1). Sensibilitatea și specificitatea benzilor de test pentru diagnosticarea UTI pot fi limitate de mulți factori (Tabelul 1). Fiabilitatea diagnosticului este crescută dacă câmpurile benzii testate pentru Leuko și Nitrit, Leuko și Ery sau numai nitrit sunt pozitive [31].
Profilaxia: măsuri generale
O treime din toți pacienții pot deveni fără infecții cu ajutorul recomandărilor comportamentale pentru micțiune, igienă genitală și sexuală (Tabelul 2) și prin creșterea diurezei, posibil în legătură cu acidificarea urinară [29, 31]. Tehnicile speciale de acupunctură au arătat, de asemenea, un efect pozitiv într-un studiu mic: 85% dintre pacienți au rămas vs. 58% sub acupunctură falsă și 36% controale netratate fără infecție timp de șase luni [2]. Spălările perineale antiseptice, pe de altă parte, nu conduc la o reducere a ratei infecției [5], iar igiena genitală excesivă este, de asemenea, contraproductivă din cauza perturbării florei locale/vaginale.
Profilaxie cu suc de afine
Inhibarea aderenței agenților patogeni uropatogeni purtători de fimbria tip 1 și P, cum ar fi E. coli, la uroteliu previne colonizarea și infecția ulterioară a tractului urinar. Acest efect de inhibare a infecției este mediat de antocianidinele și proantocianidinele conținute în produsele de afine [14, 18, 27]. Diversitatea compoziției produselor din fructe și sucuri și proiectarea foarte eterogenă a numeroaselor studii clinice fac dificilă evaluarea prevenirii recurenței UTI utilizând preparate de afine. Există dovezi ale unei reduceri cu 35% a ITU pe an la femeile tinere și de vârstă mijlocie și eficacitate discutabilă la femeile mai în vârstă, copii, pacienții cu disfuncție neurogenă a vezicii urinare și purtătorii de cateter [18]. Datele disponibile până acum în comparație cu profilaxia pe termen lung a antibioticelor sunt contradictorii [20, 31]. Rata abandonului de până la 55% indică o acceptare insuficientă în utilizarea pe termen lung, care se datorează în principal efectelor secundare gastrointestinale și creșterii în greutate datorită conținutului ridicat de calorii [18, 31]. În ciuda acestor dezavantaje, produsele cu afine se bucură de popularitate susținută, posibil, de asemenea, declanșată comercial.
Profilaxia prin substituție de estrogen
În patru studii randomizate controlate pe un total de 2.798 de pacienți, estrogenizarea orală nu a avut un efect pozitiv. În funcție de tipul de estrogen și de durata terapiei, totuși, estrogenizarea vaginală pare să fie de ex. B. prin aplicarea locală a estriolului 0,5 mg/zi la femeile aflate în postmenopauză pentru a reduce rata de reinfecție a ITU. Cremele de estrogen vaginal contribuie la regenerarea lactobacililor prin scăderea valorii pH-ului vaginal [22, 23, 24, 32]. Înlocuirea estrogenului în tumorile ginecologice sau excluderea acestora trebuie convenită cu ginecologul curant.
Acid hialuronic
Mai multe studii randomizate, dublu-orb și controlate cu placebo au arătat că instilarea vezicii urinare cu acid hialuronic +/- sulfat de condroitină are ca rezultat o reducere semnificativă a ratei UTI cu o creștere a intervalului fără infecții cu tolerabilitate bună [1, 7, 8].
Vaccinuri
Pentru vaccinarea sistemică sunt disponibile preparate din enterobacterii inactivate (StroVac®, Perison®, SolcoUrovac®: administrare intramusculară), precum și fracții imunoactive lizate din tulpini selectate de E. coli (Uro-Vaxom® (OM-89), Subreum®: capsule per os). la eliminare. Studiile valide au arătat că, cu o bună tolerabilitate și un profil favorabil al efectelor secundare, vaccinările pot atinge semnificativ mai puține recurențe ale ITU și o reducere echivalentă a consumului de antibiotice.
StroVac® este aprobat pentru prevenirea recurenței UTI și este recomandat de liniile directoare ale Asociației Europene Urologice (EAU) [12, 21, 31]. Vaccinul conține 109 agenți patogeni inactivați ai tulpinilor E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis și Morganella morganii. Pentru imunizarea primară, suspensia se administrează i.m. de trei ori la intervale de una până la două săptămâni. injectat în brațul superior. O vaccinare de rapel poate fi administrată după un an. Este posibilă o vaccinare paralelă cu terapia UTI acută. Mai multe studii controlate arată o reducere a recidivelor UTI și a infecțiilor descoperite între 26 și 93% comparativ cu placebo [29].
Uro-Vaxom® imunoterapeutic (OM-89) este, de asemenea, aprobat pentru prevenirea recurenței UTI și este recomandat de ghidurile EAU. Acestea sunt capsule cu fracții de 6 mg ale peretelui celular din 18 tulpini uropatogene de E. coli. Imunizarea de bază constă în administrarea unei capsule pe zi timp de trei luni. După o pauză de terapie de trei luni, pacientul este reîmprospătat cu un Kps la fiecare zece zile timp de trei luni. Imunizarea poate fi inițiată în paralel cu terapia UTI acută și nu trebuie întreruptă dacă apare o infecție descoperitoare. Studiile controlate arată o reducere de 22 până la 65% a recidivelor UTI comparativ cu placebo [3, 12, 21].
Profilaxia cu antibiotice
Profilaxia cu antibiotice este considerată a fi cea mai eficientă și cea mai bine stabilită metodă până în prezent pentru evitarea recidivei ITU [12, 19, 29, 31]. Ghidul EAU recomandă nitrofurantoină, trimetoprim, cotrimoxazol și fosfomicină-trometamol, precum și, eventual, cefalexină și chinolone [12]. Poate fi luat ca o doză mică de terapie pe termen lung pe parcursul a șase luni, ca o doză unică post-coitală sau ca auto-terapie inițiată de pacient (Tabelul 2). Daunele colaterale imanente din sistem cauzate de dezvoltarea rezistenței bacteriene, în special în profilaxia pe termen lung, și creșterea globală a agenților patogeni multi-rezistenți duc la o reevaluare critică a profilaxiei antibiotice și la o căutare intensivă de alternative.
Fitoterapie
Numărul mare de produse pe bază de plante, cum ar fi nasturțiul/năsturelul, extractul de hrean etc. cu diferite compoziții și concentrații eficiente neclare, face dificilă efectuarea de studii valabile și compararea datelor. Frunzele de urs (afectarea ficatului, degenerescența maculară), lemnul de santal și boabele de ienupăr (afectarea rinichilor) au un potențial deloc neglijabil pentru efecte secundare în profilaxia pe termen lung [28, 29]. În contrast, fitofarmaceuticul Canephron® are o compoziție definită de proporții egale de extracte de rozmarin, dragoste și centaur, care u. A. pot fi atribuite efecte diuretice, antibacteriene și antiinflamatorii. Un studiu prospectiv randomizat, deschis, la 120 de pacienți cu cistită cronică și pielonefrită (78,3% dintre ei femei) a arătat semnificativ mai puține recăderi și exacerbări. Rezultate similare s-au găsit la 302 pacienți cu ITU (47% dintre ei femei) cu factori de risc suplimentari precum sindromul metabolic și diabetul de tip 2 sub trei sau șase luni de profilaxie permanentă cu Canephron® [9, 17].
Probiotice
O reducere a rHWI pare, de asemenea, posibilă pe cale dietetică prin probiotice. Un studiu dublu-orb, controlat placebo, calculat riscul UTI a arătat că consumul regulat de sucuri proaspete, sucuri de fructe de padure și produse lactate fermentate cu bacterii probiotice poate reduce riscul de infecție.
Aplicarea vaginală de lactobacili (L. crispatus) poate reduce semnificativ rata recurenței UTI comparativ cu supozitoarele placebo [26]. Când sunt administrați oral, L. rhamnosus și reuteri s-au dovedit, de asemenea, echi-eficienți în reducerea ratei UTI și extinderea intervalului fără infecție comparativ cu TMP-SMX [4]. Spre deosebire de antibiotic, lactobacilii nu conduc la dezvoltarea rezistenței la E. coli uropatogen, care urmează să fie evaluat ca un avantaj important pentru prevenirea recidivei ITU [6].
Vitamina D
Catelicidina este o peptidă antimicrobiană care este auto-exprimată și secretată de celulele uroteliale. Un studiu experimental asupra culturilor de celule uroteliale de la femeile aflate în postmenopauză înainte și după trei luni de suplimentare orală cu vitamina D a arătat că producția de catelicidină este indusă de vitamina D în prezența bacteriilor coli [15]. În acest fel, vitamina D poate contribui la salvarea antibioticelor în ITU asociate cu E. coli în viitor. Aici sunt necesare studii clinice suplimentare.
Conflicte de interes: Vicepreședinte al grupului de lucru „Infectiologie” al Societății germane de urologie (DGU), delegat al DGU în grupul de lucru „Igienă de spital și practică” a Grupului de lucru al societăților medicale științifice (AWMF), sfaturi medicale pentru Bionorica SE și Teleflex GmbH
Publicat în: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (20) pag. 13-18