L; hiperuricemie în; hipertensiune arterială ce implicație Swiss Medical Review
rezumat
Hiperuricemia se găsește la aproximativ 25% dintre pacienții hipertensivi netratați. Rolul cauzal al acidului uric în dezvoltarea hipertensiunii la om nu a fost stabilit. Acidul uric are o valoare predictivă în apariția hipertensiunii. Acidul uric este, de asemenea, un factor controversat de risc cardiovascular. Într-adevăr, nivelul seric al acidului uric are o valoare predictivă stabilită a morbidității și mortalității cardiovasculare, în special la bărbați. Prin urmare, hiperuricemia ar trebui să alerteze clinicianul și să motiveze un control mai agresiv al factorilor de risc cardiovascular. Tratamentul unui pacient hipertensiv cu hiperuricemie necesită cunoașterea efectului diferitelor medicamente antihipertensive asupra nivelului de acid uric pentru a evita complicațiile frecvente, cum ar fi guta.
Introducere
Pe scurt, nivelul UA este influențat în principal de alimente prea bogate în purine, prea dulci sau chiar consum excesiv de alcool. 1 Deoarece UA nu poate fi metabolizată în țesutul uman, menținerea nivelurilor serice depinde de echilibrul dintre producție și excreție. Acesta din urmă este asigurat de 30% de către intestin și de 70% de rinichi pentru a menține niveluri în general cuprinse între 240 și 350 mm în funcție de sex. Nivelurile de acid uric cresc cu vârsta la femei și rămân destul de stabile la bărbați. 2 Nivelurile cresc atunci când funcția rinichilor scade.
Transportor de acid uric renal
Nivelul UA este reglat în principal la nivel renal, unde uratele sunt filtrate în glomerul și apoi reabsorbite și secretate în tubii renali. 1 Reabsorbția uratelor din lumenul tubular către sânge este predominantă: într-adevăr, se filtrează și secretă mult mai mult urat decât în cele din urmă excretat în urină. Transportorul responsabil cu reabsorbția uratului a fost identificat recent. 3 Se numește URAT1. Se află pe membrana apicală a celulelor tubului proximal renal. Uratul este schimbat prin intermediul transportatorului URAT1 cu un anion intracelular, cum ar fi, de exemplu, lactatul. Un alt transportor, numit MPR4, este responsabil pentru secreția acidului uric din celulă în lumenul tubular (figura 2).
Transportorul URAT1 interacționează cu o varietate de substanțe farmacologice. Există substanțe care blochează transportul acidului uric în sânge și promovează excreția sa urinară. Acestea sunt medicamente uricosurice, cum ar fi benzbromaronă (Desuric ®) sau losartan (Cosaar ®), pentru a numi doar câteva. Aceste medicamente funcționează prin blocarea transportorului URAT1 direct la lumenul tubului proximal. Pe de altă parte, substanțele „anti-uricosurice” produc anioni intracelulari care servesc ca substraturi de schimb cu urații și astfel favorizează reabsorbția acestora. Aceste substanțe sunt, de exemplu, lactat sau pirazinamidă (Rifater ®).
De asemenea, trebuie remarcat faptul că expresia transportorului URAT1 pare să fie reglată de hormoni sexuali, în special de estrogeni care cresc numărul de transportori prezenți pe membrana celulară. Acest lucru explică nivelul seric mai scăzut al UA la femei decât la bărbați și variațiile observate cu vârsta la femei. 2 De asemenea, sa constatat că epuizarea volumului intravascular favorizează reabsorbția acidului uric. 4 De fapt, reabsorbția acidului uric este cuplată cu reabsorbția Na + la nivelul tubului proximal. Acesta din urmă este stimulat în caz de hipovolemie sau depleție de sodiu, ceea ce face ca nivelul UA seric să fie un bun marker al epuizării volumului (figura 2).
Asociere hiperuricemie și hipertensiune arterială
Hipertensiunea este frecvent asociată cu hiperuricemie. Astfel, un nivel ridicat de acid uric (AU) se găsește la 25% dintre pacienții hipertensivi netratați, la 50% dintre pacienții hipertensivi tratați cu diuretice și la 75% dintre pacienții cu hipertensiune malignă. În schimb, hipertensiunea este diagnosticată la 30% dintre pacienții despre care se știe că au hiperuricemie sau gută. Au fost propuse mai multe ipoteze pentru a explica frecvența acestei asocieri: prima este o scădere a perfuziei renale (caracteristică pacientului hipertensiv) care ar favoriza reabsorbția UA cuplată cu sodiu. Al doilea este legat de dezvoltarea unei arteriopatii care induce ischemie tisulară și activarea sistemului renină angiotensină. 7 Ischemia induce distrugerea celulelor și eliberarea de ADN și ARN și degradarea ATP crescând astfel sinteza endogenă a UA. În cele din urmă, ischemia tisulară la pacienții hipertensivi crește activitatea xantin oxidazei, o enzimă implicată în formarea AU.
Principala întrebare nerezolvată este dacă hiperuricemia este o cauză sau o consecință a hipertensiunii arteriale. Mai multe studii experimentale recente efectuate de R. Johnson și colab. sugerează că hiperuricaemia contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale probabil prin dezvoltarea leziunilor renale arteriolare și interstițiale. 8 La șobolani, această hipertensiune arterială poate fi prevenită printr-un tratament care reduce nivelul UA. 7,8 Realitatea acestei ipoteze interesante rămâne de demonstrat la om, iar studiile clinice sunt în curs.
Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că rolul UA în fiziopatologia hipertensiunii arteriale este complicat de faptul că mai mulți factori de risc sunt comuni atât hiperuricemiei, cât și hipertensiunii, cum ar fi, de exemplu, consumul de alcool, rezistența la insulină și obezitate. Prin urmare, este dificil să separați diferiții parametri pentru a evalua rolurile lor respective în geneza hipertensiunii arteriale. În ciuda acestor dificultăți, o observație pare confirmată, și anume că o rată ridicată a UA este un predictor al apariției hipertensiunii. 9-12 În acest caz, hiperuricemia ar reflecta o reabsorbție tubulară proximală crescută de sodiu care participă la geneza hipertensiunii arteriale. 13 Un studiu longitudinal de patru ani care a implicat 3329 de persoane, publicat în 2005, a confirmat valoarea prognostică a UA. 12 În acest studiu, fiecare creștere a deviației standard UA a corespuns unei creșteri cu 17% a riscului de hipertensiune, ceea ce corespunde unei creșteri a tensiunii arteriale de peste 5 ani. 13