Laparoscopie și cancer colorectal; FMC-HGE
Această lucrare se bazează pe o analiză a literaturii efectuată în 2006 de către comitetul de evaluare al Societății Franceze de Chirurgie Digestivă (SFCD), actualizată pentru această sesiune CME.
O căutare bibliografică a fost efectuată în trei baze de date (Medline, Embase și Cochrane Library) în perioada iunie 1990 - septembrie 2006, folosind franceza și engleza ca limbă de publicare.
Editorialele, recenziile, studiile de caz și rezumatele au fost excluse. Studiile comparative au fost analizate ca prioritate. Dintre studiile comparative, studiu randomizat înseamnă un studiu prospectiv cu desen aleator și studiu prospectiv înseamnă un studiu cu colectare prospectivă de date, dar fără tragere la sorți între grupuri. Studiile randomizate au fost analizate apoi, în lipsa acestui lucru, studiile comparative prospective și în cele din urmă studiile necomparative (prospective și retrospective). Nivelurile de dovezi au fost evaluate conform clasificării definite opus (Tabelul I).
TABELUL I
NIVELURI DE EVIDENȚĂ
| Nivelul dovezilor științifice furnizate de literatură |
| Nivelul 1 - studii controlate randomizate de mare putere - metaanaliza studiilor controlate randomizate - analiza deciziilor bazată pe studii bine realizate |
| Nivelul 2 - studii controlate randomizate cu putere redusă |
| Nivelul 3 - studii comparative contemporane non-randomizate bine realizate - studii de cohorta |
| Nivelul 4 - studii caz-control: studii controlate cu părtinire |
| Nivelul 5 - studii retrospective - seria de cazuri - orice studiu puternic părtinitor |
Introducere
Fezabilitatea rezecțiilor colorectale prin laparoscopie a fost demonstrată rapid, atât pentru leziunile benigne, cât și pentru cele maligne. Cu toate acestea, diseminarea mai largă a laparoscopiei în chirurgia colorectală a fost limitată de complexitatea procedurilor, mobilizarea organelor, ligarea vasculară, riscul răspândirii peretelui, necesitatea extragerii unei părți intacte a cavității abdominale, reconstrucția organelor.
În plus față de intervenția chirurgicală pentru cancer, a existat dificultatea de a evalua metastazele hepatice și extensia tumorii din cauza lipsei posibilității de palpare completă. Mai important, riscurile de diseminare induse de tehnică în tratamentul cancerelor colorectale au fost sugerate de observarea și raportarea grefelor parietale pe deschiderile trocarilor. Prin urmare, s-a recomandat utilizarea laparoscopiei în chirurgia cancerului colorectal numai în studii randomizate. De aproape 10 ani acum, utilizarea „actuală” a laparoscopiei în tratamentul cancerului colorectal așteaptă rezultatele pe termen lung ale studiilor randomizate pentru a oferi un nivel suficient de dovezi cu privire la eficacitate, în special. Oncologie specială, această tehnică.
Cancer de colon
»Fezabilitate
CONVERSIA LA LAPAROTOMIE
Rata de conversie „reală” este dificil de estimat, deoarece populațiile pot fi foarte diferite în funcție de studii și rareori există o definiție clară a conversiei. Într-o recenzie recentă a chirurgiei colorectale maligne și benigne prin laparoscopie, rata generală de conversie a fost de 15% [1]. Dintre studiile cu mai mult de 200 de pacienți [2-7], inclusiv studii multicentrice [8, 9], rata de conversie a fost de 4 până la 23%.
Prin separarea studiilor în funcție de localizarea cancerelor operate (recto sigmoid, colon drept, colon drept și stâng, colon și rect), nu a fost posibil să se identifice nicio diferență în rata de conversie globală. Cu toate acestea, când au fost evaluate mai multe locații, în anumite studii, au apărut diferențe în ceea ce privește riscul de conversie în funcție de locație. Riscul de conversie a fost mai mare în timpul rezecțiilor rectale, dar și mai mare pentru colectomiile stângi decât pentru colectomiile drepte. Aceasta reflectă probabil o dificultate tehnică mai mare, dar și mai ales o diferență tehnică intrinsecă, colectomia dreaptă este mai degrabă o tehnică asistată de coelio, în timp ce aproape toate perioadele colectomiei stângi sunt laparoscopice.
Anumite afecțiuni precum obezitatea, invazia organelor adiacente păreau să crească riscul de conversie [5, 10-12].
Concluzie
În tratamentul laparoscopic al cancerului colorectal, conversia are loc în 5 până la 20% din cazuri. Obezitatea, invazia tumorală locală și localizarea tumorii rectale par a fi factori care limitează fezabilitatea laparoscopiei. Experiența reduce probabil riscul de conversie (nivel de dovezi 3).
RESPECTUL REGULILOR CARCINOLOGICE
Șase studii randomizate [7, 9, 11, 13-15] au fost selectate pentru analiza acestui criteriu. Trei studii au evaluat marginile de rezecție [7, 9, 13]. Un singur studiu a evaluat marginile distale și proximale [9]. Un altul a evaluat doar marginea distală [7]. Al treilea nu a specificat dacă a fost distal, proximal sau mediu între cele două [13]. Nu au existat diferențe semnificative în marjele din aceste 3 studii. Unul dintre studii, care a implicat cancer de colon, drept, stâng și sigmoid, a raportat că marginile mai mici de 5 cm au fost găsite doar la mai puțin de 6% dintre pacienți, fără nicio diferență semnificativă între laparoscopie și laparotomie [9].
Toate cele șase studii au evaluat numărul mediu de noduri pe cameră. Nu a existat nicio diferență sau o diferență nesemnificativă în funcție de tehnica utilizată, laparoscopie sau laparotomie. În cadrul fiecărui studiu, diferitele locații de cancer au fost distribuite într-un mod comparabil. Un studiu a raportat un număr mediu ridicat de ganglioni limfatici pe parte (23/26), deși a evaluat diferite localizări ale cancerului de colon. Diferența observată cu celelalte studii sugerează o diferență semnificativă în patologia ganglionilor limfatici [15]. Numărul de noduri pe cameră în celelalte studii a fost de aproximativ 11.
În două metaanalize recente, nu s-a observat nicio diferență între grupul de laparotomie și laparoscopie în ceea ce privește marginea rezecției chirurgicale și calitatea disecției ganglionare [16, 17].
Concluzie
Calitatea oncologică a exciziei cancerului de colon în ceea ce privește rezecția și marginile de disecție a ganglionilor limfatici nu este diferită în laparoscopie și laparotomie (nivel de dovezi 1).
»Rezultate pe termen scurt
DUREREA POST-OPERATIVĂ
Cinci studii randomizate și două metaanalize au fost selectate pentru analiză [7, 9, 13, 15-18]. În cele 5 studii, durerea postoperatorie a fost semnificativ mai mică după laparoscopie decât după laparotomie, indiferent de metoda de evaluare și metoda de management postoperator. Un studiu cuprinzând o analiză multivariantă (tehnica chirurgicală laparoscopică sau laparotomică, vârstă, sex, stadiu tumoral), a identificat tehnica operatorie utilizată ca variabilă cu cea mai mare influență asupra cererilor analgezice [18].