Limfangioleiomiomatoza (LAM) el-IPH; Predarea textelor în patologie specială

Limfangioleiomiomatoza (LAM)

definiție
Limfangioleiomiomatoza este o boală pulmonară chistică și se caracterizează printr-o proliferare difuză, non-malignă, a fibrelor musculare netede în peretele vaselor limfatice. Plămânii sunt cel mai frecvent implicați, dar ganglionii limfatici mediastinali, abdominali, 3 și retroperitoneali pot fi, de asemenea, afectați. 2, 4, 7 Se face distincția între o formă sporadică și o formă care apare în contextul sclerozei tuberoase. 1 LAM se dezvoltă la aproximativ o treime din pacienți ca parte a sclerozei tuberoase. 1, 2

Epidemiologie
LAM este o boală rară care afectează doar femeile aflate la vârsta fertilă 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 și apare de obicei înainte de vârsta de 50 de ani. Prevalența este estimată la 1 din 1.000.000. 2, 4 Nu s-a putut dovedi o povară ereditară. Al 7-lea

Patogenie
Etiologia LAM nu este clară. Cu toate acestea, există o legătură cu o mutație somatică a genei TSC-2, o genă supresoare tumorale care este asociată cu scleroza tuberoasă. 2, 4 În timp ce scleroza tuberoasă este o mutație a liniei germinale, LAM este doar o mutație sporadică în mozaic. Aceste mutații afectează calea de transducție a semnalului mTOR. Eșecul inhibării acestei căi de semnal duce la supraexprimarea mTOR, care la rândul său favorizează proliferarea celulară. 1
Relațiile posibile cu scleroza tuberoasă sunt discutate, printre altele, cu faptul că o treime dintre pacienți suferă modificări pulmonare identice cu cele din LAM. Prin urmare, 4 pacienți cu LAM trebuie examinați cu atenție pentru prezența sclerozei tuberoase. Al 4-lea
Faptul că LAM apare predominant la femeile aflate în premenopauză și se agravează atunci când statusul receptorilor de estrogen este ridicat face probabilă dependența hormonală 3, dar, conform cunoștințelor actuale, aceasta nu mai joacă niciun rol patogenetic și clinic și nici un rol terapeutic. Al 4-lea

Macroscopie
Macroscopic, cei mai mulți 2 plămâni mărite sunt de consistență spongioasă 7 și prezintă o penetrare difuză cu chisturi cu pereți subțiri de diferite dimensiuni. Diametrul chistului variază de la 0,5-2 cm, dar poate fi de până la 10 cm în cazuri individuale și, ca și în emfizem, poate fi mărit. (Imagine a plămânului cu fagure 5, 2, 4 Ganglionii limfatici afectați sunt de obicei îngroșați și au o suprafață tăiată spongioasă ca plămânii. 2, 5 Canalul toracic este mărit și umplut cu chyle. 2, 5 În plus, poate exista și ascită chiloasă. 2, 5

microscopie
Din punct de vedere histologic, se pot observa creșteri difuze, uneori nodulare, pronunțate perivasculară, peribronșică și subpleurală a fibrelor musculare netede imature (celule „asemănătoare mușchilor” 1), care includ abundente despicături limfatice. 2, 4, 7

Fig. 478: Proliferarea celulelor musculare netede perivasculară la un pacient cu limfangioleiomiomatoză

Mai mult, există o răspândire în septurile alveolare 4 cu proeminență papilomatoasă în lumina alveolară. 5, 7 Aceste celule musculare netede speciale sunt acum cunoscute sub numele de celule LAM. Un plămân cu fagure apare de obicei numai pe măsură ce boala progresează și este cauzată de rupturi în zona pereților alveolari asociați cu o obstrucție a bronhiolelor, care duc la formarea leziunilor chistice focale. 4 Cauza acestei formări de chist este eliberarea metaloproteinazelor, a căror activitate proteolitică distruge septurile alveolare, rezultând leziuni chistice mari. 4 Creșterile din pereții venelor pot duce la stază de sânge, hemoragii capilare și sideroză. 2, 5 Căile limfatice sunt în mare parte dilatate de creșteri musculare obstructive, țesutul din ganglionii limfatici este înlocuit de creșteri musculare care înconjoară cavitățile umplute cu limfă. 5 Morfologic, se pot distinge trei tipuri de celule LAM:

1. Celule în formă de fus: exprimă markerul de proliferare PCNA, reacționează slab cu HMB-45 și eliberează matricea metaloproteinază MT1-MMP. Al 4-lea
2. Varianta de celule epiteloide: Reacționează puternic cu HMB-45, este rareori PCNA pozitivă și exprimă doar o cantitate mică de MT1-MMP. Al 4-lea
3. O mică formă rotundă: aceasta nu este încă foarte bine caracterizată. Al 4-lea

Imunohistochimie
Celulele musculare prezintă pozitivitate imunohistochimică pentru α-actină, desmin și vimentină. 1, 2, 4, 7 O altă caracteristică a celulelor LAM este că pot fi colorate pentru HMB-45, un marker care marchează glicoproteina 100. 1, 2, 4 Aceasta este o proteină precursoră a sintezei eumelaninei și este exprimată în mod normal în melanocite. Ca parte a diagnosticării LAM, are o specificitate de 100%. 4 Trebuie menționat, totuși, că nu toate celulele LAM exprimă HMB-45, dar că expresia poate varia între 20-70%. 4 celule LAM exprimă, de asemenea, receptori hormonali. (Estrogen și progesteron) 4

clinică
Pacienții se plâng adesea de tuse și dispnee progresivă, în special în timpul exercițiului. 2, 4, 5, 7 Pneumotoraxul este observat în 50% din cazuri; 1, 2, 4, 5, 7 emfizem 7 sau hemoptizie 5, 7 pot fi ocazional prezente. Un chilotorax (10% d. F.), 2, 4, 5, 7 și dureri toracice persistente sunt rareori găsite. 2 Insuficiența cardiacă dreaptă se poate dezvolta pe măsură ce boala progresează. 5 Ocazional, zgomotele uscate de fundal pot fi, de asemenea, auscultate. 2, 4 Manifestările gastrointestinale cu ascită chiloasă, pe de altă parte, sunt mult mai rare. 3 În plus, ganglionii limfatici retroperitoneali măriți și angiomiolipomele rinichiului pot provoca disconfort abdominal. 2

Diagnosticul LAM este adesea întârziat. 2, 4 Există, de obicei, o perioadă de până la patru ani între debutul simptomelor și diagnostic. 2, 4 LAM ar trebui deci clarificate prin diagnostic diferențial la fiecare pacient cu pneumotorax recurent, emfizem, chilotorax sau angiomiolipom.

Diagnostic diferentiat
În diagnosticul diferențial, următoarele boli ar trebui luate în considerare și/sau excluse:

Boli care sunt, de asemenea, asociate cu proliferarea musculaturii netede, cum ar fi: hiperplazia mușchilor netezi în interstitiu în fibroza pulmonară idiopatică, în hipertensiunea pulmonară și în emfizem. 2, 4, 7
Neoplasme ale celulelor musculare netede, cum ar fi: leiomiomuri metastatice benigne, 7 leiomiosarcoame și diverse sarcoame chistice. 2, 4
hamartom pulmonar leiomiomatos multiplu 7
Histiocitoza X 2

Complicații

Bulele și pneumotoraxul ca o consecință a obstrucției bronșiolelor de către celulele LAM proliferează și obstrucția fluxului respirator 1, 4
Chilotoraxul și ascita chiloasă datorită îngustării vaselor limfatice. 1, 2, 4 În cazuri rare, se poate dezvolta revărsat pericardic chilos. [2]
Hemosideroză și hemoptizie datorate obstrucției venulelor [2], 4, 5
Hipertensiune pulmonară cu cor pulmonale și insuficiență respiratorie 2

prognoză
În studiile anterioare, insuficiența respiratorie progresivă 6 a fost asociată cu moartea în decurs de 10 ani de la diagnostic. 2, 7 Conform unor studii mai recente, prognosticul, i.a. datorită unui diagnostic mai devreme, mult mai bine cu o rată de supraviețuire actuală de 10 ani de aproximativ 80% și o supraviețuire de 15 ani de aproximativ 70%. 4 Este posibilă oprirea bolii în ciuda progresului frecvent. 4 Cu un transplant pulmonar, există o rată de supraviețuire la 5 ani de 51%. 4 Au existat rapoarte izolate de recurență a LAM în transplant. 1, 3, 4 Prognosticul pacienților cu LAM după transplantul pulmonar este mai bun decât cel al altor grupuri de pacienți cu Tx pulmonar. 1

lectură ulterioară

Afecțiuni pulmonare chistice rare: limfangioleiomiomatoză, histiocitoză celulară Langerhans pulmonară, pneumonie interstițială limfocitară
Prasse A, Kayser G. Boli pulmonare chistice rare: limfangioleiomiomatoză, histiocitoză celulară Langerhans pulmonară, pneumonie interstițială limfocitară. German Medical Weekly. 2010 mar; 135 (10): 461-5. Epub 2010 2 mar.

Din Arhivele AFIP Limfangioleiomiomatoza: corelație radiologic-patologică
G.F. Abbott, MD și colab.; Din Arhivele AFIP Limfangioleiomiomatoza: corelație radiologic-patologică; RadioGraphics 2005; 25: 803-828

Limfangioleiomiomatoza (LAM): cauză rară de ascită și revărsături pleurale
A. R. J. Schneider și colab., Limfangioleiomiomatoza (LAM): o cauză rară de ascită și revărsături pleurale, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York

Limfangioleiomiomatoza
Boli pulmonare rare: limfangioleiomiomatoză pulmonară U. Costabel, J. Guzman; Limfangioleiomiomatoza pulmonară; Pneumologie 2002; 56: 309-315

1 A. Prasse, G. Kayser; Boli pulmonare chistice rare: limfangioleiomiomatoză, histiocitoză celulară Langerhans pulmonară, pneumonie interstițială limfocitară, Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 461-465, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York

2 G.F. Abbott, MD și colab.; Din Arhivele AFIP Limfangioleiomiomatoza: corelație radiologic-patologică; RadioGraphics 2005; 25: 803-828

3 A. R. J. Schneider și colab., Limfangioleiomiomatoza (LAM): o cauză rară de ascită și revărsături pleurale, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York

4 U. Costabel, J. Guzman, Limfangioleiomiomatoza pulmonară; Pneumologie 2002; 56: 309-315, Georg Thieme Verlage Stuttgart-New York

5 W.Remmele, Pathologie Bd. 2 tract digestiv, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, ediția a II-a 1996

6 W. Böcker, Patologie; Elsevier GmbH, München, ediția a IV-a 2008