LTx la copii și adolescenți părinți, tineri beneficiari de transplant, copii transplant
Prof. Dr. med. Michael Melter
Transplantul de ficat (Ltx) a fost în primul rând „pediatric”! Nu numai primul Ltx (1963) - băiat de 3 ani cu atrezie biliară exrahepatică (decedat în timpul intervenției chirurgicale) și primul (de lungă durată) Ltx de succes (1967) - băiat de 6 ani cu carcinom hepatocelular - dar și în general inițial copiii au fost în principal transplant de ficat. Dintre acestea, însă, 1 a supraviețuit în acest timp
Principalele motive ale mortalității foarte mari în acel moment au fost, ținând cont de circumstanțele foarte mici, mai presus de toate. cauze chirurgicale-tehnice, respingeri și infecții. Abia odată cu introducerea ciclosporinei A și cu progrese semnificative în tehnicile chirurgicale, în medicina specială de terapie intensivă pediatrică și hepatologie pediatrică, Ltx la copii (Ltx pediatric; pLtx) a devenit stabilit ca procedura standard pentru insuficiența hepatică și o serie de boli metabolice legate de ficat.
Astăzi, în jur de 100 de copii/adolescenți care trăiesc în Germania sunt transplantați stabil de ficat în fiecare an. Gama de indicații este comparabilă în toate centrele (specializate) de transplant de copii, dar fundamental diferită de cea la adulți (Fig. 1).
În plus față de bolile hepatice progresive, grupul „colorat” de boli metabolice congenitale legate de ficat, inclusiv cele care nu duc la ciroză hepatică, reprezintă un colectiv exclusiv infantil. Cu> 50%, bolile cu tulburări ale drenajului biliar domină și mai ales aici atrezia biliară extrahepatică (GGA).
GGA este o formă de cicatrizare a tractului biliar care începe în jurul nașterii și duce la închiderea completă a tractului biliar major în câteva săptămâni. În ciuda unei operații speciale în care tractul biliar din afara ficatului este înlocuit de o bucată scurtă de intestin subțire (operația Kasai), ciroza hepatică apare de obicei în câteva luni până la câțiva ani. Bolile metabolice, insuficiența hepatică acută (ALV) și tulburările în transportul componentelor biliare (de exemplu, acizii biliari), care duc la ciroză hepatică, dar nu la obstrucție biliară (de exemplu, colestază intrahepatică progresivă familială [PFIC]) urmează ca grupuri cele mai frecvente următoare.
În contrast, diagnosticul tipic al vârstei adulte, care este asociat cu o rată ridicată de repetare și, prin urmare, cu un prognostic slab, joacă un rol subordonat (de exemplu, hepatită virală, cancer hepatic) sau niciun rol (boală alcoolică). Chiar și la pacienții cu boli care nu pot fi vindecate de un LTX (de exemplu, fibroză chistică [CF]), acum este justificată efectuarea unui PTX datorită speranței de viață în general semnificativ îmbunătățită, cu o bună calitate a vieții. Prin urmare, există de ex. un program pentru Ltx izolat în CF la centrul nostru.
Inițial, pLtx putea fi efectuat numai cu organe de la donatori care aveau aproximativ aceeași vârstă sau aveau dimensiuni corporale comparabile. Deoarece numărul donatorilor din această grupă de vârstă nu este nici pe departe suficient, s-au căutat alternative - în special pentru copiii mici. O condiție esențială pentru dezvoltarea tehnicilor chirurgicale pentru transplantul de părți hepatice adaptate la dimensiunea copiilor este anatomia ficatului cu divizarea sa segmentară în opt părți structurale și funcționale „identice” (Fig. 2).
Prima etapă în acest sens a fost dezvoltarea transplantului de ficat la începutul anilor 1980, urmată de transplantul hepatic divizat - în care ficatul donator este împărțit și ulterior transplantat în doi destinatari și, în cele din urmă, donația vie - în care de la un donator viu o dimensiune iar partea potrivită pentru mucegai este îndepărtată și imediat implantată în recipient. 1
Doar aceste tehnici au creat premisele pentru ca Ltx să devină o „terapie de rutină” chiar și în copilărie. Lebend-Ltx era de așteptat să aibă trei avantaje principale față de o donație decedată. (1)
Un transplant care este disponibil individual „în orice moment”, (2) un răspuns imun mai scăzut, rezultând reacții de respingere reduse și (3) un rezultat îmbunătățit (pe termen lung). Având în vedere lipsa masivă de organe și de obicei Timpii lungi de așteptare, disponibilitatea unei donații vii este, fără îndoială, singura modalitate de supraviețuire, în special pentru cei mai tineri pacienți.
În schimb, nu a existat niciun avantaj relevant în ceea ce privește reacțiile de respingere sau rezultatul general. 1 Așa-numitul temporar auxiliar parțial (ortotopic) Ltx (APOLT) a fost dezvoltat ca o metodă inovatoare suplimentară la începutul anilor 1990, în primul rând pentru ALV. 1 Aici doar o parte din ficatul destinatarului este îndepărtată și „suplimentată” cu o parte a ficatului donator transplantată în aceeași locație (Fig. 3).
De asemenea, am folosit cu succes această procedură pentru ALV la copii foarte devreme. (2) Întrucât APOLT este un proces complex care necesită mult timp din punct de vedere tehnic, în prezent se desfășoară doar în câteva centre din întreaga lume. Ceea ce este deosebit de atractiv în această procedură este că, atunci când propriul ficat al pacientului se recuperează, imunosupresia poate fi încheiată, după care ficatul transplantat este descompus singur. (3) Dacă este posibil, APOLT este terapia ideală pentru recuperarea spontană auto-hepatică atunci când există o probabilitate mare. (3) APOLT este, de asemenea, o alternativă atractivă pentru bolile metabolice hepatice fără ciroză hepatică cauzată de aceasta. (4)
La copiii cu afecțiuni hepatice cronice, amploarea bolii și, în special, starea nutrițională la momentul Ltx este asociată cu mortalitatea anterioară, dar și cu prognosticul după Ltx. (1) Prin urmare, pe lângă programarea individuală optimă a unui pLtx, terapia esențială pentru principalele consecințe ale bolilor hepatice - cum ar fi malnutriția, ascita, afecțiunile renale și/sau pulmonare legate de ficat - este esențială înainte de pLtx. În ALV, cel mai important factor de prognostic este tratamentul precoce într-un centru specializat în copiii cu boli hepatice cu program pLtx.
Atunci când se alocă organe, trebuie să se țină seama de faptul că, din cauza bolilor lor de bază și a vârstei mici, copiii au un risc semnificativ mai mare de a muri devreme pe lista de așteptare. Din acest motiv, liniile directoare pentru transplanturile de organe stipulează că timpul de așteptare pentru copii ar trebui să fie cât mai scurt posibil. În acest scop, organul este atribuit prin Eurotransplant cu ajutorul unui așa-numit „scor MELD pediatric”, care este potrivit pentru copii (5) Prin urmare, ar trebui reglementat faptul că pLtx poate fi efectuat numai în centrele care îndeplinesc aceste cerințe. (5) Pe lângă Regensburg, cel mai mare centru din sudul Germaniei, acestea includ în prezent centrele din Berlin, Essen, Hamburg, Hanovra, Heidelberg, Kiel și Tübingen.
Astăzi, transplantul hepatic la copii (pediatric) (pLTx) este o procedură de rutină. (1) La copii și adolescenți cu afecțiuni hepatice cronice, amploarea bolii și, în special, starea nutrițională la momentul transplantului este asociată cu riscul de mortalitate anterior, dar și în esență cu prognosticul ulterior. (1) O statură scurtă în fața pLtx înseamnă riscul de a fi scurt ca adult. Și chiar și capacitatea cognitivă (percepție, învățare, gândire) la mulți ani după pLTx este direct dependentă de starea nutrițională a pLTx. Prin urmare, pe lângă programarea individuală optimă a unui pLTx, terapia intensivă a consecințelor negative semnificative ale bolii hepatice (avansate) - cum ar fi malnutriția, statura scurtă, varicele esofagiene, ascita, afecțiunile hepatice, renale, pulmonare sau cerebrale - sunt de o importanță centrală înainte de pLTx. Mai ales pentru malnutriție - mai presus de toate apare în bolile cu congestie biliară - este important să preveniți acest lucru sau să îl tratați devreme.
La copiii cu insuficiență hepatică acută, factorul prognostic central (supraviețuirea și afectarea consecințelor) este tratamentul precoce într-un centru care este foarte specializat la copiii cu boli hepatice, cu toate terapiile posibile, inclusiv pLTx (centru special de transplant hepatic pentru copii).
Problemele tehnico-operaționale sunt principala cauză a bolilor secundare și a deceselor după pLTx și se numără printre cele mai frecvente motive pentru pierderea transplantului. În faza incipientă există cheaguri de sânge (tromboze) - în special artera hepatică și vena portă - și „scurgeri” în conexiunea tractului biliar chirurgical în prim-plan. Cheagurile de sânge din vena portă sunt, în general, mai puțin frecvente, dar sunt mai frecvente la copiii mici decât la adulți datorită fluxului sanguin relativ scăzut din partea destinatarului (acestea au o tensiune arterială mult mai scăzută). Rezultatul este dezvoltarea hipertensiunii portale, care, dacă va supraviețui pentru o perioadă scurtă de timp, va duce la probleme tipice pe termen lung (de exemplu, varicele esofagiene). Pe termen mediu și lung sunt în principal Constricțiile din zona vaselor conectate chirurgical și a tractului biliar sunt problematice. Datorită condițiilor tehnice complexe, toate complicațiile menționate sunt deosebit de frecvente în transplanturile hepatice parțiale.
„Descoperirea” decisivă a pLTx a venit la sfârșitul anilor 1970, odată cu introducerea ciclosporinei A și ulterior a tacrolimusului, care a dus la o scădere „dramatică” a respingerilor și la o creștere la fel de „dramatică” a ratelor de supraviețuire (Figura 1). (1) Unul dintre aceste două medicamente este utilizat în mod obișnuit ca „imunosupresor de bază”; Nu există diferențe semnificative în supraviețuirea pacientului sau a transplantului între ei. Odată cu utilizarea suplimentară a anticorpului modern (proteinei de apărare) basiliximab (Simulect ®), rata respingerilor timpurii și, astfel, doza pentru "cortizon" ar putea fi redusă semnificativ (2), motiv pentru care este acum folosită în cea mai mare parte ca o "terapie inițială standard" suplimentară.
Cu o bună reabilitare, se realizează în prezent rate de supraviețuire a pacienților pe termen lung și a transplantului (> 10 ani) de aproximativ 90% și respectiv 70% (Figura 1). (1) Fundamentele esențiale ale acestor rate de supraviețuire excelente sunt
1. individ - o „stare bună” a pacientului în momentul pLTx și
2. pentru colectiv - îngrijire într-un centru de transplant hepatic pentru copii foarte specializat. (3)
În consecință, principalul accent al îngrijirii clinice pe parcursul tratamentului pe termen lung după pLTx astăzi este de a minimiza rata și severitatea bolilor în legătură cu medicamentele și transplantul în sine, prin urmărirea medicală înalt calificată. (1)
Aproximativ. 20-30% dintre pacienți își pierd transplantul. Și în această privință, faza incipientă după pLTx se află în prim-plan, în timp ce pe parcursul pe termen lung doar câteva ((1) În ceea ce privește supraviețuirea pacientului sau a transplantului, nu există nicio diferență între transplanturile de organe totale sau parțiale sau între donația decedată sau vie (Fig. 2) )
Cu toate acestea, la 10 ani după pLTx, se observă frecvent cicatrici hepatice (fibroză), în special și deosebit de pronunțată în transplanturile parțiale de organe. (4) Respingerile acute sunt frecvente în faza incipientă după pLTx (până la 50%), mai târziu rare și apoi apar practic numai cu imunosupresie redusă semnificativ - de ex. dacă medicamentul nu se ia în timpul pubertății - înainte. Respingerile cronice, pe de altă parte, sunt rare în general, dar provoacă 1/3 din pierderile de transplant tardiv.
După obținerea unor rate excelente de supraviețuire a pacienților și a transplantului, astăzi, mai presus de toate, consecințele supraviețuirii pe termen lung cu un transplant de ficat și bolile și efectele secundare rezultate într-un organism care se dezvoltă și se dezvoltă sunt în prim plan (Fig. 2). (1)
Conform pLTx, imunosupresia pe tot parcursul vieții - adică timp de mai multe decenii în cazul copiilor - este necesară. Cele mai semnificative „complicații” pe termen lung sunt disfuncția renală, hipertensiunea arterială și cancerul ganglionilor limfatici. Riscul de a dezvolta cancer de ganglion limfatic este relativ ridicat, în special la copiii mici, deoarece acest lucru apare de obicei ca parte a unei infecții inițiale cu virusul Epstein-Barr, iar copiii mici, de obicei, nu au avut contact cu acest virus înainte de pLTx.
În ultimii ani, după Ltx, a fost observată noua dezvoltare a așa-numitei hepatite autoimune, care este rară la copii. Înțelegerea noastră despre ceea ce înseamnă intervenția fizică enormă a unui singur transplant de ficat pentru dezvoltarea cognitivă, psihologică și fizică a unui organism în dezvoltare este încă foarte limitată astăzi.
Cu toate acestea, reabilitarea medicală este de obicei foarte bună după pLTx și, de obicei, continuă și sarcinile. fără nicio complicație. Cu toate acestea, cert este că o caracteristică esențială a calității vieții și a reabilitării sociale în copilărie este creșterea normală și dezvoltarea normală (pubertate).
În acest sens, un aspect important este incertitudinea influenței unui pLTx asupra creșterii și a altor dezvoltări fizice și intelectuale. Tulburările de creștere sunt extrem de frecvente în bolile hepatice cronice. Deși majoritatea copiilor au o recuperare și o înălțime finală normală după pLTx reușită, acest lucru nu se aplică în general, ceea ce depinde în esență de funcția de transplant.