Malnutriție și malnutriție în spital

Consecințe clinice, strategii moderne de terapie, relevanță bugetară

Malnutriția în spital - Implicațiile clinice și economice

Solver, creștin

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: Malnutriția și malnutriția din spitale sunt o problemă frecventă (prevalență de 25% din toți pacienții spitalului) și în creștere.

Metode: Revizuirea selectivă a literaturii luând în considerare orientările și metaanalizele actuale.

Rezultate: În cazul internării, starea nutrițională a fiecărui pacient trebuie înregistrată utilizând parametri simpli, stabiliți, iar pacienților cu subnutriție sau malnutriție trebuie să li se acorde o intervenție nutrițională țintită pe baza schemei de terapie stabilite pas cu pas. Subnutriția/malnutriția este un factor independent de risc și cost care influențează semnificativ toți parametrii clinici relevanți, inclusiv letalitatea, morbiditatea, durata șederii și calitatea vieții. Numai costurile directe se ridică la aproximativ 9 miliarde de euro anual în Germania. Studiile de intervenție și meta-analizele demonstrează în mod convingător beneficiul terapeutic semnificativ și rentabilitatea consumului de băuturi de susținere, al alimentării suplimentare sau al tubului. Intervenția nutrițională vizată este acum o parte integrantă a terapiei și prevenirii medicale.

Concluzii: Malnutriția și malnutriția din spital sunt frecvente și au consecințe clinice și bugetare semnificative. Înregistrarea timpurie, direcționată și intervenția consecventă pe baza schemei de terapie etapă stabilite sunt extrem de eficiente din punct de vedere medical și economisesc semnificativ costurile.

Subnutriția și malnutriția sunt o problemă frecventă (prevalență peste 25%) și în creștere în spitalele germane, cu consecințe medicale și economice semnificative bine documentate din punct de vedere științific, care sunt cel puțin la fel de relevante pentru sistemele noastre de sănătate și sociale, precum consecințele cunoscute ale supraponderalității și obezității. (1, 2).

Încă nu există o definiție uniformă la nivel mondial pentru termenii subnutriție și malnutriție și, din păcate, nu există nici un standard de aur stabilit pentru înregistrarea și cuantificarea standardizate. Ghidurile actuale ale Societății Germane de Medicină Nutrițională (DGEM) definesc malnutriția ca o reducere a stocării energiei (ținta principală: masă redusă de grăsime) și subnutriție („malnutriție”) fie ca pierdere în greutate asociată bolii, deficit de proteine (masă musculară redusă) sau un deficit de nutrienți esențiali specifici (e1) . Detectarea timpurie a apariției subnutriției/malnutriției, precum și îngrijirea nutrițională de bază consecventă, conform cunoștințelor actuale, nu numai că are o influență semnificativă asupra letalității individuale, morbidității, toleranței terapiei, rata complicațiilor și, astfel, prognosticul și calitatea vieții pacientului, dar conduce și la studii clinice prospective și meta-analize. de asemenea, la o scurtare semnificativă a șederii în spital și la o reducere considerabilă a costurilor individuale (1, 3-8).

În aproape nici o altă ramură a medicinei nu au fost efectuate schimbări de paradigmă fundamentale ca în domeniul medicinei nutriționale. Nutriția vizată nu mai este privită ca satisfacerea unei nevoi de bază, ci face parte din opțiunile de tratament terapeutic și preventiv ale medicului. În revizuirea selectivă a literaturii, consecințele medicale și bugetare, precum și strategiile terapeutice stabilite de subnutriție/malnutriție trebuie prezentate într-o manieră sumară, orientată spre practică, pe baza studiilor publicate în prezent, meta-analize și îndrumări ale societăților specializate.

În timpul șederii în spital, apar alte probleme relevante cu privire la starea nutrițională a pacienților. Studiile clinice arată că, în funcție de specialitate și grupul de pacienți examinați, între 30 și peste 80 la sută din pacienții internați își pierd greutatea relevantă progresiv în timpul șederii în spital (Graficul 1 gif ppt). Prevalența subnutriției/malnutriției se corelează semnificativ cu factorii sociali (de exemplu, starea familiei și îngrijirea, nivelul educațional), vârsta pacientului sau factorii medicali (boli maligne de bază, polifarmacie) (9-11, e2 - e5).

Cauzele respective ale malnutriției la pacienții din Germania sunt complexe (3, 4, 12, 14). Cauza principală este boala însăși („malnutriție legată de boală”), care poate împiedica absorbția și metabolismul adecvat al alimentelor printr-o varietate de mecanisme, precum modificări ale metabolismului cauzate de infecții, pierderea poftei de mâncare, tulburări de absorbție sau digestie, catabolism specific bolii etc. În plus, există o serie de alte cauze relevante, cum ar fi starea dentară slabă, protezele necorespunzătoare, izolarea socială, simptomele gastrointestinale, problemele de dependență, sărăcia/lipsa banilor, bolile mentale (de exemplu, depresia, demența), tulburările de înghițire, modificările gustului, medicația complexă sau individul Incapacitatea de a obține sau de a pregăti mâncarea. Evaluarea sistematică timpurie și tratamentul consecvent al posibilelor cauze subiacente reprezintă o sarcină medicală esențială în îngrijirea adecvată a pacienților cu risc de subnutriție/malnutriție (Graficul 2 gif ppt) .

Determinarea stării nutriționale

Anamneza specifică (întrebare centrală: pierderea în greutate, obiceiurile alimentare) și un examen fizic general (masa musculară, grăsime subcutanată) sunt cu siguranță cele mai importante măsuri generale pentru determinarea subnutriției/malnutriției. Documentarea variabilelor dinamice relevante din punct de vedere nutrițional, cum ar fi modificările în greutate, evoluția poftei de mâncare, simptomele gastro-intestinale sau o estimare a aportului zilnic de alimente, sunt o parte importantă a anamnezei generale.

Din numărul mare de parametri înmulțiți pentru înregistrarea specifică a stării nutriționale, Scorul de evaluare globală subiectivă (SGA), Scorul de risc nutrițional (NRS 2002) și, pentru pacienții mai în vârstă, Mini, s-au dovedit a fi fiabile, ușor reproductibile și metode ușor de învățat Scorul de evaluare nutrițională (MNA) stabilit (tabelul 1 gif ppt) (3, 4, 12, e7 - e9). Folosind unul dintre aceste scoruri și indicele de masă corporală (IMC), starea nutrițională individuală a fiecărui pacient ar trebui să fie înregistrată de rutină la internare, pentru a identifica pacienții cu risc de subnutriție/malnutriție la începutul internării și pentru a oferi îngrijire nutrițională țintită.

Consecințele clinice complexe ale subnutriției/malnutriției sunt evidente și au fost documentate științific în multe studii clinice prospective și meta-analize de ani de zile (1, 3, 4, 7, 8, 12-14, e7 - e10). Pe baza datelor disponibile, subnutriția/malnutriția reprezintă un factor de risc independent care influențează semnificativ parametrii clinici relevanți de letalitate, morbiditate, rata complicațiilor, durata șederii în spital, toleranța terapiei, calitatea vieții și prognosticul (masa 2 gif ppt) (3, 4, 7, 8, 12, 14, e7 - e10).

Studiul clinic multicentric realizat de EuroOOPS (13) efectuat la nivel european pe peste 5.000 de pacienți din 26 de spitale arată o mortalitate mai mare (12 față de 1 la sută) și o ședere spitalicească semnificativ mai lungă (9 față de 6 zile) pentru pacienții cu risc de subnutriție/malnutriție dovedit în SNR; p (Figura 2) stabilit.

După evaluarea individuală și tratamentul cauzelor care stau la baza, următoarea etapă include un istoric nutrițional individual cu modificarea dietei respective folosind un aliment dorit bine tolerat, de înaltă calitate energetic. În plus, există o serie de alte măsuri generale stabilite în practică, cum ar fi utilizarea unor amelioratori speciali de gust, mâncarea într-un mediu plăcut și o comunitate sociabilă, pregătirea nutrițională specială pentru rudele îngrijitoare, promovarea activității fizice între mese sau prescrierea de gustări frecvente mici, cu energie ridicată (mâncare cu degetele), Gustări, băuturi bogate în energie) pe tot parcursul zilei. În plus, alimentele pot fi îmbogățite energetic cu aditivi ieftini, fără miros și fără gust, bogate în energie, cum ar fi maltodextrina sau concentrate de proteine specifice.

Pentru implementarea adecvată a cunoștințelor medicale nutriționale moderne în spital, este indispensabilă o echipă nutrițională formată din medici nutriționiști, personal asistent medical calificat în nutriție, asistenți în dietă și/sau otrofologi: sunt stabilite structura, organizarea și sarcinile unei echipe nutriționale; În plus, eficiența clinică și rentabilă a unei echipe nutriționale calificate este dovedită în studii și meta-analize (15, e11 - e15).

Pentru că aproape niciun concept de terapie farmacologică stabilit în practica medicală există tot atâtea studii clinice (mai mult de 200) și meta-analize în literatura publicată în prezent, atât cât există pentru beneficiile terapeutice ale consumului oral și al alimentelor suplimentare: în prezent există 14 meta-analize publicate (4, 5, 8, 16, e16 - e23) și deja o analiză rezumativă (8) („Revizuirea recenziilor”) a recenziilor și meta-analizelor disponibile (1, 3-5, 8, 12, 16-18).

Stratton și colab. (4) au reușit să demonstreze într-o meta-analiză că administrarea suplimentară a consumului de alimente la pacienții cu subnutriție/malnutriție atât rata complicațiilor (raportul de cote 0,29 [interval de încredere 95% 0,18-0,47]), cât și mortalitatea ( Odds ratio 0,62 [IC 95% 0,49-0,76]) scade semnificativ. Aceste efecte semnificative se aplică și pacienților care primesc alimente suplimentare de băut/suplimentare în timpul unei scurte ședințe în spital cu malnutriție. Milne și colab. (16) au putut, de asemenea, să demonstreze o reducere semnificativă a ratei complicațiilor de 28% și a ratei mortalității cu până la 34% la acești pacienți, prin prescripții suplimentare de furaje. Tabelul 3 (gif ppt) rezumă rezultatele relevante ale celor mai importante meta-analize disponibile.

Mâncarea de băut/suplimentară este disponibilă în mai mult de 30 de arome diferite și nu trebuie administrată cu, ci între mese sau, mai bine, seara. Dacă pacientul poate mânca doar puțin (de exemplu, pacienți geriatrici, pacienți cu tumori), pot fi oferite și înghițituri bogate în calorii cu un conținut caloric fortificat de 1,5-2,7 kcal/ml. Dacă există o indicație medicală, consumul de alimente suplimentare poate fi prescris de către un medic și poate fi rambursat de către companiile de asigurări de sănătate (Monitorul Federal nr. 188, 01.09.2005).

Dacă toate măsurile anterioare (Figura 2) nu duc la un succes terapeutic durabil, trebuie luată în considerare și decisă nutriția artificială de susținere (3, 4, 12, 19). În plus față de indicațiile medicale (boala de bază existentă, starea individuală a pacientului, comorbiditățile existente, prognosticul așteptat, situația psiho-mentală, dorințele individuale ale pacientului), aspectele etice (în special în cazul pacienților vârstnici multimorbizi și a pacienților cu tumori într-un stadiu avansat) trebuie să fie luate în considerare individual. Studiile clinice au arătat că terapia nutrițională de susținere utilizând un tub PEG/PEJ nu numai că îmbunătățește semnificativ starea nutrițională, reduce ratele de complicații și îmbunătățește prognosticul individual, dar îmbunătățește semnificativ și calitatea vieții (4, 19-21, e24 - e27). Figura 3 prezintă tendința de greutate într-un studiu clinic prospectiv (20) pe 210 pacienți consecutivi cu diverse boli benigne și maligne subiacente, care au fost urmăriți îndeaproape timp de un an consecutiv după sistemul PEG. Principalele afirmații ale acestui studiu, care între timp au fost confirmate de mai multe ori, sunt:

Ambele grupuri de pacienți au pierdut în medie 12 kg în ultimele trei luni înainte de a fi luată în considerare posibilitatea alimentării cu tub PEG de susținere.
Nutriția de susținere printr-un tub PEG poate opri foarte eficient acest catabolism masiv progresiv, care se aplică și multor pacienți cu o boală malignă de bază.
Hrănirea de susținere a tubului PEG nu este capabilă să recâștige greutatea pierdută, chiar și la pacienții cu o boală benignă de bază (în medie) (Graficul 3gifppt) .

Conform înțelegerii medicale de astăzi, hrănirea printr-un tub PEG este de susținere, preventivă și în cea mai mare parte temporară, reprezintă metoda de primă alegere pentru nutriția artificială, care este previzibilă mai mult de două săptămâni și poate fi încheiată în orice moment după ce alimentarea orală normală a fost restabilită (4, 19–21, e24 - e27). Dilema PEG (12, 19) ca sinonim pentru nutriția artificială constă în faptul că discuția internă și publică despre PEG se ocupă în mare parte de problemele pacienților vârstnici, multimorbizi și/sau dementi, care s-au dovedit într-adevăr a fi Sistemele de sondă enterală sunt aplicate necritic și etic de multe ori de neînțeles (folosim prea multe sonde PEG la pacienții greșiți). În cazul pacienților care, pe baza dovezilor, beneficiază semnificativ de hrana de susținere a tubului PEG (de exemplu, pacienții în timpul chimioterapiei/radioterapiei), această măsură este considerată mult prea rar și de obicei mult prea târziu (plasăm prea puține tuburi PEG și mult prea târziu la pacienții potriviți) (3, 4, 12, 18–21, e24 - e33).

Dacă - ceea ce este rar - există contraindicații pentru hrănirea enterală, pot fi utilizate și sisteme de cateter parenteral (cateterele Broviac, Hickman). La pacienții cu chimioterapie și cu un sistem de port mincinos, nutriția de susținere poate fi administrată și prin aceasta (12, 18, 19).

Relevanța cost/buget - o schimbare de paradigmă

Apariția subnutriției/malnutriției duce nu numai la o înrăutățire semnificativă a morbidității și mortalității, ci este, de asemenea, un factor de cost independent de boală, extrem de relevant (1, 3, 4, 6-8, 12, 14, 22-24). Studiul CEPTON publicat în 2007 (25) a calculat pe baza literaturii științifice disponibile că costurile suplimentare directe pentru sistemul de sănătate din Republica Federală Germania cauzate de subnutriție/malnutriție se ridică la aproximativ 9 miliarde de euro pe an.

Numărul mare de studii disponibile a condus la o schimbare de paradigmă în luarea în considerare a nutriției enterale de susținere. În trecut, se presupunea, în general, că resursele ar trebui mai întâi să fie investite în hrana clinică a pacienților, fără a fi previzibil în ce măsură aceste cheltuieli ar fi amortizate în termeni de eficiență a costurilor cu ședințe de spital mai scurte; Astăzi, pe baza studiilor și meta-analizelor disponibile, trebuie să argumentăm invers și să prezentăm tratamentul precoce al malnutriției ca una dintre ultimele măsuri eficiente rămase pentru a economisi costuri în sistemul de sănătate (1, 2, 4, 6-8, 22-25, e34 - e38).

În prezent are loc o regândire a politicii de sănătate. Nu numai în rezoluția majoră a Consiliului Europei (7), ci și în cele mai recente programe („Stop Malnutrition”), UE numește numărul mare de pacienți subnutriți din spitalele europene ca fiind complet inacceptabil și confirmă consecințele medico-clinice clar documentate și enormele costuri suplimentare inutile pentru îngrijirea sănătății (2, 7, e38).

Pentru implementarea cunoștințelor moderne de medicină nutrițională pentru detectarea și tratamentul subnutriției/malnutriției există idei și sugestii concrete ale asociațiilor profesionale (17-19):

Conflict de interese
Autorul declară că nu există niciun conflict de interese în conformitate cu liniile directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.

Date manuscrise
Luat în: 23 octombrie 2009, versiune revizuită acceptată pe 19 ianuarie 2010

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Christian Lцser
Medic șef al clinicii medicale
Spitalul Crucii Roșii
Hansteinstrasse 29
34121 Kassel

Malnutriția în spital - Implicațiile clinice și economice

Fundal: Subnutriția și malnutriția sunt frecvente la pacienții spitalizați. Prevalența lor combinată este estimată la 25% și este în creștere.

Metode: Revizuirea selectivă a literaturii cu o atenție specială a orientărilor și meta-analizelor actuale.

Rezultate: Starea nutrițională a fiecărui pacient ar trebui evaluată la internare cu parametri simpli, stabiliți, iar pacienții care suferă de sub- sau malnutriție ar trebui tratați cu o intervenție nutrițională țintită pe baza algoritmului de tratament etapizat. Subnutriția și malnutriția sunt un factor independent de risc și cost, cu o influență semnificativă asupra mortalității, morbidității, durata șederii în spital și calitatea vieții. Numai costurile lor directe se ridică la aproximativ 9 miliarde de euro în Germania în fiecare an. Studiile terapeutice și meta-analizele au documentat în mod clar beneficiul terapeutic și rentabilitatea suplimentelor nutritive orale și a alimentelor tubulare. Intervenția nutrițională vizată este o parte integrantă a tratamentului și prevenirii medicale.

Concluzie: Subnutriția și malnutriția sunt frecvente la pacienții spitalizați și sunt atât dăunătoare din punct de vedere medical cât și economic. Dacă sunt depistați timpuriu prin evaluare direcționată și apoi tratați corespunzător în conformitate cu algoritmul de tratament etapizat stabilit, vor rezulta rezultate mai bune și costuri mai mici.

Cum să citez
Solver Chr: Malnutriția în spital - implicațiile clinice și economice. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (51-52): 911-7. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0911