Management perioperator
Cuprins
Pacienții cu boli inflamatorii articulare reumatice sunt adesea tratați cu substanțe imunosupresoare. Dacă este necesară intervenția chirurgicală, trebuie luată o decizie dacă terapia medicamentoasă trebuie întreruptă sau dacă poate fi continuată. Dacă medicamentul este continuat, poate exista un risc crescut de infecții și tulburări de vindecare a rănilor, a căror amploare și efecte nu au fost încă clarificate în mod adecvat pentru multe substanțe. O întrerupere poate duce la apariția unei boli, care la rândul său poate îngreuna procesul de vindecare postoperatorie [1].
Următoarele recomandări pentru procedura perioperatorie pentru terapia cu DMARD și biologici servesc drept orientare pentru manipularea individuală, dacă o procedură electivă urmează să fie efectuată în cadrul unei terapii de bază existente. Acestea oferă o imagine de ansamblu asupra publicațiilor care au examinat în principal intervențiile ortopedice-reumatologice. În ceea ce privește alte intervenții chirurgicale (de exemplu, abdominale) - în afară de rapoartele individuale de caz - din păcate nu au fost publicate experiențe.
Recomandările au fost elaborate și aprobate de Consiliul de administrație și de Comisia de farmacoterapie a Societății germane de reumatologie după o căutare sistematică a literaturii (începând cu 30 aprilie 2013) și un proces de consens. Strategia de căutare este prezentată în anexă cu cuvintele cheie corespunzătoare.
Tipul de intervenție
aseptic sau septic
Riscul de infecție (de exemplu, înlocuirea articulațiilor)
Localizare (de exemplu, picioare, coate)
Vârstă, sex, IMC
Anamneza infecțiilor, tulburări de vindecare a rănilor
Operație inițială sau recidivă
Infecții/leziuni ale pielii în sala de operație
Infecții în alte locații
Modificările numărului de sânge și alte modificări relevante
Comorbidități (de exemplu, diabet zaharat, plămâni)
Consumul de alcool și nicotină
Extinderea bolii
Start, durata, dozare
Medicație concomitentă (glucocorticoizi, AINS)
Tab. 1 Factori pentru clasificarea individuală a riscului în chirurgia reumatoidă
Tab. 2 Recomandări pentru substanțele individuale
Dacă terapia este întreruptă perioperator, se recomandă reluarea tuturor substanțelor la două săptămâni postoperator dacă nu există semne de infecție și condiții locale normale (nivel de evidență IV).
Terapia medicamentoasă perioperatorie cu DMARD și biologici clasici trebuie să se bazeze pe o evaluare individuală a profilului de risc al pacientului (vezi Tabelul 1) și luând în considerare recomandările pentru substanțele individuale (vezi Tabelul 2).
Tipul de intervenție
Starea pacientului și boala de bază
Vârsta pacientului, obezitatea și consumul de alcool și nicotină sunt factori de risc suplimentari pentru infecție [6, 7]. Bolile concomitente, în special diabetul zaharat, leucopenia, bolile cronice pulmonare și bolile cronice ale rinichilor trebuie luate în considerare [6, 11]; alte surse potențiale de infecție sunt diverticulita, sinuzita, infecțiile din zona maxilarului, hemoroizii infectați și, de asemenea, unghiile încorporate. Medicația însoțitoare trebuie, de asemenea, verificată [8]. Riscul de infecție depinde, de asemenea, de severitatea și durata bolii reumatice subiacente și, de asemenea, de activitatea curentă a bolii [6]. În comparație cu pacienții cu osteoartrită, pacienții cu RA au un risc postoperator crescut de infecție [5].
AINS, glucocorticoizi și terapie imunosupresoare - considerații generale
În primele 6 luni după începerea terapiei biologice, se presupune un risc crescut de infecție [9]. Acest lucru se datorează mai puțin biologicilor înșiși decât factorilor legați de pacient, cum ar fi activitatea bolii sau necesității mai mari de glucocorticoizi înainte ca biologicul să intre în vigoare. Prin urmare, dacă este posibil, intervențiile chirurgicale elective nu ar trebui planificate în această perioadă de efect inițial, ci după stabilizarea situației din cauza bolii reumatice. Terapia cu glucocorticoizi (GK) crește în general riscul de infecție într-o manieră dependentă de doză [10, 11]. Leziunile cutanate și hematoamele cu atrofie cutanată existentă datorită aportului lung de GK pot fi, de asemenea, responsabile pentru dezvoltarea infecțiilor [4].
Într-un studiu de cohortă retrospectiv al intervențiilor chirurgicale de mână, nu s-a observat o incidență crescută a infecțiilor plăgii la pacienții care au luat GK (n = 30) sau administrarea combinată de GK și metotrexat (MTX) (n = 30) și doze de 4-20 mg prednisolon/zi. astfel încât autorii au recomandat o continuare [8]. Într-un studiu de cohortă britanic (n = 16207) este descris un risc de infecție dependent de doză cu un risc relativ de RR = 1,10 pentru 20 mg/zi. Terapia cu doze mici GK a avut, de asemenea, un risc relativ mai mare decât terapia MTX [12]. Cu toate acestea, GK nu trebuie întrerupt pentru a evita o apariție a bolii sau, cu doze mari (≥ 20 mg echivalent prednisolon/zi) pe o perioadă mai lungă (≥ 3 săptămâni), insuficiență suprarenală [1]. Dacă există riscul de insuficiență suprarenală, se efectuează o împingere GK perioperator. O terapie cu doze mici GK ≤ 7,5 mg echivalent prednisolon/zi poate fi continuată, deoarece probabil nu are efect asupra întârzierii vindecării rănilor [13]. În cazul unei doze medii până la mari, riscul unei apariții a bolii trebuie comparat cu un risc crescut de infecție și întârzierea vindecării rănilor, dacă se va realiza reducerea dorită [14].
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) au fost investigate într-un studiu de cohortă al intervențiilor la nivelul piciorului/gleznei; nu a existat nicio influență asupra ratei de infecție sau a vindecării rănilor [15]. O întârziere în vindecarea rănilor și a oaselor a fost observată într-un studiu experimental pe șobolani [16]. Preocupările legate de sângerarea perioperatorie nu par să se concretizeze, astfel încât, în practică, AINS, inclusiv acid acetilsalicilic cu doze mici, nu mai sunt întrerupte preoperator, deoarece riscul de întrerupere este evaluat mai mare decât riscul de sângerare. Pe de altă parte, este important să se ia în considerare o funcție renală afectată perioperator în timpul tratamentului cu AINS.
TERAPIA CLASSICĂ DMARD
Metotrexat
Metotrexatul (MTX) este terapia standard de bază în reumatologie și este utilizat nu numai ca monoterapie, ci și ca cel mai comun partener de combinație în terapia biologică. MTX se administrează pe cale orală sau parenterală la o doză de 7,5-30 mg/săptămână.
Recomandările multinaționale ale Inițiativei 3E nu au dat o recomandare de doză perioperatorie. Chiar dacă, pe baza analizelor sistematice cu 2 ECA, cel mai înalt nivel de dovezi este îndeplinit în mod formal, la fel ca în cazul tuturor substanțelor următoare, trebuie avut în vedere faptul că studiile disponibile sunt foarte inconsistente în ceea ce privește dozarea, medicația concomitentă (AINS, glucocorticoizi) și tipul de intervenție chirurgicală și în definirea unei infecții. În acest caz, dovezile trebuie privite în mod critic.
Pe baza datelor disponibile cu restricția menționată mai sus, recomandăm continuarea perioperatorie a MTX la o doză de până la 20 mg/săptămână. Considerațiile individuale menționate în introducere se aplică aici, precum și la toate recomandările următoare; în cazul DMARDs, aceasta include și luarea în considerare a funcției renale restricționate perioperator. În cazul unei doze foarte mari (25-30 mg/săptămână), trebuie luată în considerare o reducere temporară a dozei, precum și o întrerupere în cazul bolilor pulmonare concomitente, pentru a minimiza riscul de pneumonie [13].
Leflunomidă
Influența leflunomidei asupra complicațiilor operatorii a fost investigată în două studii prospective. Într-unul din cele două, nu a existat nicio diferență în rata de infecție între 41 de pacienți cu aport continuu de leflunomidă și 41 de pacienți cu o întrerupere de 4 săptămâni [30]. În cel de-al doilea studiu, riscul tulburărilor de vindecare a rănilor la 32 de pacienți cu terapie continuă cu leflunomidă a fost de 40,6%, semnificativ mai mare decât la pacienții cu terapie continuă MTX (13,6%, n = 59) [31]. Într-o altă investigație, sa constatat o afectare crescută a vindecării rănilor cu aportul continuu de leflunomidă (30%, n = 10 versus 10% cu întrerupere, n = 10) [32]. În cazul unui număr mic de cazuri, toate studiile trebuie considerate doar orientative.
Datorită perioadei de înjumătățire lungă, întreruperea regulată a aportului de leflunomidă nu pare a fi sensibilă. Recomandăm continuarea perioperatorie a leflunomidei dacă există un risc scăzut de infecție și intervenții minore. În cazul unui risc ridicat de infecție sau intervenții chirurgicale majore, leflunomida trebuie spălată administrând colestiramină (de 3 ori 8 g/zi) sau cărbune activ (de 4 ori 50 g/zi). Dacă se consideră că spălarea cu colestiramină timp de o zi reduce dramatic timpul de înjumătățire al leflunomidei (33), o durată maximă de spălare de 5 zile pare a fi acceptabilă pentru această indicație.
Azatioprina, Ciclosporina A și Micofenolatul de Mofetil
Nu sunt disponibile date bazate pe dovezi pentru azatioprină, ciclosporină A și micofenolat de mofetil. În studiile de cohortă retrospective sunt