Managementul colitei Clostridium difficile - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Clostridium difficile este un bacil anaerob Gram-pozitiv, numit inițial Bacillus difficile, datorită dificultății sale de a fi izolat. Această bacterie a fost identificată ca fiind cauza principală a colitei pseudomembranoase la pacienții tratați cu antibiotice de Bartlett, în 1978. 1 Toxinele TcdA și TcdB sunt responsabile de virulența sa. Toxina TcdA este o enterotoxină care stimulează producția de citokine în celulele epiteliale intestinale și monocite. Toxina TcdB este citotoxică și participă la distrugerea citoscheletului actinic, ducând la moartea celulară. 2 În ultimul deceniu, a existat o creștere a infecțiilor clostridiale, precum și apariția tulpinilor rezistente. Astăzi, C. difficile este cea mai frecventă cauză de diaree dobândită în spital în Statele Unite, Canada și Europa. 3,4 Utilizarea mai liberală a antibioticelor a crescut răspândirea C. difficile. În prezent, se estimează că există 500.000 de infecții clostridiale pe an în Statele Unite, la un cost de aproape 1,1 miliarde de dolari. 5
Manifestari clinice
Infecția cu C. difficile poate varia de la transportul asimptomatic la colita toxică fatală. Distrugerea florei intestinale, secundară administrării de antibiotice, este de obicei primul pas în patogenie. O singură doză de antibiotice poate fi suficientă. Formele clinice ale infecției cu C. difficile sunt enumerate mai jos, în ordinea severității.
Asimptomatic
C. difficile este foarte frecvent în mediul spitalicesc și ingestia sa în cele mai multe cazuri duce la transportul asimptomatic. Până la 50% dintre pacienții instituționalizați sunt purtători asimptomatici. 6 La subiecții sănătoși, flora intestinală normală limitează creșterea C. difficile și producerea de toxine. În mod surprinzător, mai multe studii au sugerat că colonizarea este un factor protector împotriva infecției simptomatice. 7 Purtătorii asimptomatici sunt probabil vectorii neintenționați ai bacteriilor.
Diaree C. difficile
Antibioticele precum penicilinele, cefalosporinele, fluorochinolonele și clindamicina sunt substanțele cel mai adesea asociate cu diaree C. difficile. 8 Diareea apoasă apare de obicei la 48 până la 72 de ore după infecție și este însoțită frecvent de dureri abdominale. Simptomele pot apărea, de asemenea, la câteva săptămâni după infecție. În majoritatea cazurilor, diareea se rezolvă spontan după oprirea antibioticelor. În cazul întârzierii diagnosticului, se poate răspândi infecția și poate duce la complicații potențial severe.
C. difficile colită
În majoritatea cazurilor, C. difficile ajunge la colon fără a forma pseudo-membrane. Manifestările clinice ale colitei C. difficile sunt mai severe decât cele ale diareei C. difficile. Se constată dureri abdominale și diaree mai severă. Leucocitoza și febra sunt de obicei asociate cu aceasta. Colonoscopia relevă mucoasa inflamatorie și eritematoasă.
Colita pseudomembranoasă
Colita pseudomembranoasă este cea mai cunoscută infecție cu C. difficile. Prezentarea endoscopică tipică constă în prezența plăcilor galbene, împrăștiate peste mucoasa colorectală (Figura 1). Aceste leziuni sunt mai frecvent vizibile în colonul proximal și pot fi absente la nivel rectal. Pseudo-membranele sunt atașate de mucoasă și sunt greu de desprins. Principalul simptom este durerea abdominală, adesea severă, asociată cu leucocitoză și sepsis. Pacienții cu colită pseudomembranoasă trebuie monitorizați cu atenție din cauza riscului crescut de complicații toxice care pot deveni fulminante.