Managementul polipilor mici de colon; FMC-HGE

Definiția polipilor mici și a riscului de degenerare
Ar trebui să le eliminăm pe toate? Ar trebui să le analizăm pe toate ?
Tehnici de excizie
Metode de control endoscopic

Introducere

Mărimea polipilor colonului și rectului este unul dintre factorii care condiționează riscul de cancer colorectal sincron și metacron și, prin urmare, este utilizat pe scară largă pentru a stabili ritmul colonoscopiilor de urmărire după polipectomie. Cu toate acestea, acesta este un criteriu foarte imperfect, cu un risc notabil de erori comise de endoscopiști, mai des o supraestimare decât o subestimare a dimensiunii în comparație cu măsurătorile histologice [1]. Polipii mici sunt definiți de o dimensiune mai mică de 1 cm. În cadrul acestui grup, se face distincția între polipii mici („polipi mici”) cu dimensiuni cuprinse între 6 și 9 mm și polipi foarte mici cu dimensiuni mai mici sau egale cu 5 mm („polipi diminutivi”). Această distincție condiționează în prezent gestionarea polipilor colorectali.

Epidemiologie

Majoritatea polipilor corespund leziunilor epiteliale, cum ar fi adenoamele sau polipii festoniți. Cazul altor polipi, mai rar, nu va fi tratat în această revizuire. Polipi mici, definiți printr-o dimensiune 80-90%) sau polipi ascuțiți.

Risc de degenerare a polipilor mici

Prevalența semnelor histologice avansate (contingent vilos sau displazie de grad înalt sau cancer) în adenoamele mici este relativ scăzută. O analiză a 4 serii publicate înainte de 2010, care a inclus 20.562 colonoscopii de screening, a raportat o frecvență a leziunilor avansate de 0,9% în adenoamele de dimensiuni ≤ 5 mm, de 4,9% în adenoamele de 6-9 mm (adică 1,7% pentru adenoamele de 85 de ani vechi vs 9 mm) [25]. De fapt, prevalența semnelor histologice avansate variază în literatură de la 0,9% la 17,4% pentru adenoamele ≤ 5 mm și de la 5,3% la 53% pentru adenoamele de 6 până la 9 mm [23]. Astfel de disparități nu pot fi atribuite exclusiv caracteristicilor colonoscopiilor sau pacienților. Trebuie să vedem influența incertitudinii asupra măsurării dimensiunii polipilor [26] și chiar mai mult pe cea a reproductibilității mediocre inter-anatomopatolog, atât pentru diagnosticarea contingentului vilos, cât și pentru evaluarea displaziei la nivelul adenoamelor mici [ 27, 28]. Aceste date justifică pe deplin faptul că au exclus contingentul vilos din criteriile de definire a unui polip cu risc ridicat, adoptat în Franța de HAS din 2013.

Dacă economiile realizate prin absența analizei anatomo-patologice a polipilor de dimensiuni ≤ 5 mm, estimată în Statele Unite la 33 de milioane de dolari pe an, constituie un avantaj [33], strategia DISCARD implică și riscuri.teoretice. În cazul în care ritmul colonoscopiilor de supraveghere ar depinde de rezultatele biopsiei optice, ar putea exista teama de recurs fie excesiv, fie insuficient, în cazul unei performanțe diagnostice insuficiente, ducând într-un caz la o creștere a costurilor și în celălalt caz cu risc pentru pacient. Potrivit companiilor de endoscopie digestivă americane (ASGE) și europene (ESGE), strategia DISCARD poate fi aplicată doar de endoscopiști experți care îndeplinesc următoarele condiții [34 - 36]: diagnostice concordante în cel puțin 90% din cazuri cu cele de anatomo -patologi, valoare predictivă negativă (VAN) pentru diagnosticul de adenom> 90%, rate de monitorizare a colonoscopiei definite prin biopsie optică în acord în peste 90% cu recomandările care ar fi derivate din rezultatele examenului anatomo-patologic.

Riscul de a ignora un cancer invaziv într-un polip foarte mic care ar putea duce ulterior la metastaze este încă un subiect de dezbatere. Experiența acestui caz de manual a fost explorată în Statele Unite cu pacienți și majoritatea acestora s-au declarat în favoarea plății de până la 150 USD pentru un examen patologic [37]. În acest studiu, riscul de a ignora cancerul invaziv într-un polip foarte mic a fost prezentat respondenților ca 1%. 3000 de polipi [37]. De fapt, riscul este probabil de 10 ori mai mare, variind între 0, 1 și 0, 4% [32]. Se știe puțin despre aspectul endoscopic al polipilor de dimensiuni ≤ 5 mm care conțin cancer, deoarece astfel de leziuni sunt foarte rare. Într-o serie de 15 cazuri observate la 7.801 polipi, Oka și colab. a raportat că în 11 cazuri polipul a fost deprimat, corespunzând unui tip 0 -IIc sau 0 -II a + c din clasificarea Paris [38]. În această serie, doar unul dintre cei 15 polipi nedipresați a prezentat invazie submucoasă, ceea ce ilustrează raritatea situației. În plus, niciunul dintre cei 7 pacienți care au fost operați în această serie nu au prezentat metastaze ganglionare la examinarea eșantionului chirurgical.

Care este performanța biopsiei optice ? Rezultatele unei meta-analize a diferitelor tehnici de biopsie optică au fost raportate în 2015 de ASGE [35]. Pentru sistemul NBI dezvoltat de compania Olympus, 19 studii incluzând 4013 polipi mici sau foarte mici, dintre care 48,5% adenoame au fost selectate. Clasificarea NICE este utilizată în aceste studii [39]. VNP pentru diagnosticul de adenom a fost de 91% (95% IC, 88 - 94%), fără nicio diferență semnificativă între studiile efectuate în centrele academice (VAN 91, 8%) și în practica curentă (VAN 88, 3%)) . Analizele subgrupurilor au arătat un VAN de 93% pentru grupul expert endoscopist sau când evaluarea endoscopică a fost făcută cu un grad ridicat de certitudine. În studiul publicat recent, controlat și randomizat VALID [40], s-a găsit un VNP ridicat cu sistemul NBI clasic (93,6%) și un VNP chiar mai mare (96,6%) a fost observat chiar cu un NBI mărit [40].

Pentru sistemul i-SCAN dezvoltat de compania Pentax, au fost selectate opt studii pentru meta-analiză, inclusiv 979 de polipi mici sau foarte mici. VAN a fost de 84% (IC 95%, 76 - 91%), cu un VAN de 96% pentru endoscopiști experimentați și 72% pentru începători. Pentru sistemul FICE dezvoltat de compania Fujinon, au fost selectate opt studii, inclusiv 1243 de polipi mici sau foarte mici. VAN a fost de 80% (IC 95%, 76 - 85%), fără superioritate observată în rândul experților și cu un plus pentru mărire (VAN 85%). Pentru microscopia confocală, VAN evaluat în 4 serii fiecare, incluzând mai puțin de 150 de polipi, a fost de 79%, 88%, 92% și 100%.

Atunci când biopsia optică face posibilă diagnosticarea polipilor hiperplastici rectali sau sigmoidali cu o fiabilitate suficientă, strategia „detectează și lasă” duce la nerezecția polipilor de dimensiuni ≤ 5 mm. Acest lucru duce la o economie foarte semnificativă, estimată în Statele Unite la 1 miliard de dolari pe an din cauza absenței polipectomiei [41].

Un studiu prezentat în sesiunea plenară la DDW 2015 a arătat că endoscopiștii naivi în NBI, dar instruiți în sistemul NBI folosind examene pre-înregistrate, au avut performanțe diagnostice excelente cu un VAN egal cu 94,7% atunci când polipii rectosigmoizi au fost diagnosticați cu un nivel ridicat de fiabilitate [42]. Aprobarea timpilor de monitorizare a fost observată în 91,2% din cazuri, pe baza diagnosticului optic asociat cu diagnosticul histologic de dimensiuni polipi> 5 mm și dimensiuni polipi ≤ 5 mm rezecate în absența certitudinii diagnostice. Acest studiu a arătat, de asemenea, că performanța obținută prin redarea videoclipurilor nu poate fi extrapolată la colonoscopii efectuate în timp real. Acest studiu a arătat în cele din urmă variabilitatea performanței dintre endoscopiști și necesitatea de a măsura performanța lor în timp [42].