Managementul sindromului ovarului polichistic în practică
ARS MEDICI - Revista elvețiană de medicină de familie, furnizează informații bine întemeiate și fiabile pentru medicii de asistență primară de peste 100 de ani și este numărul 1 în spatele SAeZ în rândul medicilor generali elvețieni de limbă germană, potrivit MAmed. ARS MEDICI apare de 21 de ori pe an cu un tiraj de aproximativ 7500 de exemplare.
navigare
afişa
Meta informații
Transcriere
INSTRUIRE
Sindromul ovarului polichistic: managementul în practică
Diagnostic diferențial și terapie
Sindromul ovarului polichistic (sindromul ovarului polichistic), una dintre cele mai frecvente disfuncții endocrinologice, apare mai ales datorită androgenizării asociate. Trebuie remarcat faptul că hiperandrogenemia de altă origine poate duce și la un sindrom ovar polichistic secundar. În consecință, este important din punct de vedere clinic să vezi sindromul în contextul altor cauze ale androgenizării.
MICHAEL VON WOLFF
Sindromul ovarului polichistic apare cu o prevalență de 10% din tulburările funcționale asociate cu androgenizarea. Deoarece atât patogeneza, cât și manifestarea sindromului sunt foarte complexe, diagnosticul diferențial exact este esențial pentru terapie și evaluarea riscului.
Diagnostic diferențial de androgenizare Unul dintre simptomele cheie ale sindromului ovarului polichistic este androgenizarea. Cele mai frecvente diagnostice diferențiale includ (Figura 1): 1. Sindromul PCO (prevalență de aproximativ 10%) 2. Sindromul PCO cu sindrom metabolic (pre-
valență aprox. 5%)
3. Sindromul adrenogenital (AGS) (prevalență max. 5%) 4. Tumorile producătoare de androgen din ovare și Ne-
renal (prevalență 2 x norma superioară)
Hiperandrogenism sau etnic
Încercați terapia antiandrogenă; Doriți să aveți copii?: Posibil inducerea ovulației
Diagnostic
Criteriul de decizie
Terapia de diagnostic
Mutația CYP21 la bărbați și femei?
Eventual. Ovulația este. și eventual.
Dexametazonă (în poziția CYP21)
Terapia antiandrogenă
Etc.
Circumferința șoldului, lipidele din sânge, tensiunea arterială, glucoza de post
Metab. Sindrom: șold și ↑, triglic. ↑,
HDL ↓, RR ↑, glucoză ↑
Eventual. Metformin, Ovulationsind., Foraj ovarian
Terapia antiandrogenă
Etc.
Figura 1: Organigramă pentru diagnostic diferențial al simptomelor de androgenizare
Ovarele Sono, glanda suprarenală RMN
Androg. ↑↑↑ sau crește
Eventual. selectiv venous cath., scinti., operat. explorare
Tabelul 1:
Mutațiile metabolizării androgenilor în AGS
enzimă
21-hidroxilaza 11-hidroxilaza 3-β-hidroxisteroid dehidrogenaza 17-hidroxilaza
Gena CYP21A2 CYP11B1 HSD3B2
CYP17
Steroid de plumb
17-hidroxiprogesteronă 11-deoxicortizol 17-hidroxipregnenolon DHEA 11-deoxicortocosteron
❖ AGS cu debut tardiv Acesta este un AGS fără perturbarea sintezei corticoidelor minerale. Cel mai adesea există o mutație heterozigotă a genei CYP21. Primele simptome apar de obicei după pubertate. Prevalența este de maximum 5%.
❖ AGS criptic Aceasta este în cea mai mare parte o mutație heterozigotă a genei CYP21 fără androgenizare. Prevalența mutației heterozigoți este de 1:50.
Diagnosticul AGS clasic se face rar în adolescență și la maturitate. În plus față de simptomele androgenizării, există adesea o lipsă de sau
tulburări de pubertate sau amenoree primară. Un sindrom de pierdere a sării nu se găsește atunci când este diagnosticat în adolescență sau la maturitate. Testul ACTH nu este ambiguu în aceste cazuri și ar trebui completat cu diagnostice genetice moleculare (în special, excluderea unei mutații CYP21A2, Tabelul 1). Un AGS cu debut tardiv, pe de altă parte, poate prezenta simptome discrete.
Tumori producătoare de androgen Tumorile se remarcă de obicei datorită dezvoltării deosebit de rapide a simptomelor de androgenizare. Cel mai fiabil simptom este hirsutismul, în timp ce virilizarea apare adesea numai după expunerea prelungită la androgeni. Alte simptome clinice sunt: ❖ acnee nouă ❖ nouă alopecie centroparietală ❖ amenoree secundară datorată supresiei gonado-
formarea tropinei ❖ creșterea libidoului, dezechilibru emoțional.
Diagnostic Diagnostic clinic Semnele clinice ale androgenizării sunt: ❖ alopecie androgenetică cu subțierea părului,
mai ales în zona capului și a occiputului
♦ Hirsutism (absolvire, de ex. Conform Baronului, 1974: gradul I: linia părului din zona genitală până la buric, pilozitatea buzei superioare și perimamara; gradul II: ca gradul I plus pilozitatea bărbiei și a interiorului coapsei; gradul III: ca gradul II plus pilozitatea Zona presternală, spate, fese și umeri)
❖ Acnee/seboree (post-pubertară) ❖ Virilizare (adâncirea vocii, mărirea
Laringele, proporțiile corpului masculin, mărirea clitorisului aproximativ> 10 mm), hirsutism.
Diagnosticul endocrinologic de bază Eșantionul de sânge este prelevat în a doua până la a cincea zi a ciclului. În cazul amenoreei, testul de sânge poate fi efectuat în orice zi fără a declanșa menstruația în prealabil. Următoarele urmează a fi determinate: ❖ Testosteron total ❖ DHEA-S ❖ Hidroxi- (OH-) progesteron ❖ LH/FSH ❖ Estradiol (printre altele pentru a exclude foliculogeneza la
prelevarea de probe de sânge, ceea ce duce la o modificare a valorilor gonadotropinei) ❖ cu oligo-/amenoree în plus TSH și prolactină pentru diagnosticul diferențial al oligo sau amenoreei deseori prezente.
Următoarele constelații de laborator vorbesc pentru diagnosticul diferențial individual: ❖ sindromul PCO: testosteron total ↑, coeficient LH/FSH> 2 ❖ AGS: testosteron total ↑, DHEAS ↑, OH-progesteron ↑ ❖ Tumoră producătoare de androgen: testosteron total> 2 ×
limita superioară normală.
Încercați să înțelegeți sindromul. Cele mai recente criterii includ cele ale Federației Internaționale a Diabetului din 2006 (3): ❖ obezitate centrală: circumferința șoldului> 80 cm (europeni,
Femeile din Asia de Sud, chinezești) plus ≥ 2 dintre următoarele simptome: - trigliceride plasmatice crescute: ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl) - colesterol HDL scăzut: 0,85. „Tipul de pere” cu o distribuție de grăsime de șold are riscuri asociate semnificativ mai mici.
Diagnostice suplimentare specifice Pentru determinarea rezistenței la insulină - dacă se suspectează sindromul PCO/sindromul metabolic - Indicele HOMA (Indexul modelului de homeostază) este decisiv în starea de repaus alimentar:
Diagnosticul sindromului ovarului polichistic Conform criteriilor revizuite de la Rotterdam (2) din 2006, două dintre următoarele trei criterii trebuie să fie prezente pentru diagnosticul sindromului ovarului polichistic: ❖ oligo- sau anovulație ❖ semne clinice și/sau biochimice ale hiper-
androgenism ❖ ovare polichistice.
Pe de o parte, este important ca un diagnostic al sindromului ovarului polichistic să nu necesite hiperandrogenemie. Simptomele care apar de obicei în hiperandrogenemie fără a fi detectate concentrații crescute de androgeni (= hiperandrogenism) sunt suficiente pentru diagnostic. Pe de altă parte, este important ca o altă cauză, cum ar fi o AGS, o tumoră producătoare de androgen și așa mai departe, să fie exclusă, deoarece hiperandrogenemia apare și la o AGS și o tumoră producătoare de androgen. Același lucru este valabil și pentru oligo sau anovulație. În cele din urmă, trebuie avut în vedere faptul că orice hiperandrogenemie poate duce la un sindrom de ovar polichistic.
Diagnosticul unui sindrom metabolic Pentru diagnosticul unui sindrom metabolic, sunt date diferite criterii care determină complexitatea acestuia
Indicele HOMA (post) = insulină (μU/ml) × zahăr din sânge (mg/dl)/405.
Se suspectează rezistența la insulină periferică dacă indicele HOMA este> 2. Dacă indicele HOMA este peste 2, un test de stres la glucoză sau o determinare HBA1c poate indica prediabet (HbA1c> 5,6%) sau diabet (HbA1c> 6,5%). Prediabetul și sindromul metabolic (diagnosticul vezi mai jos) ar trebui clarificate în continuare de către un internist. Pentru testul ACTH - dacă se suspectează AGS - se administrează intravenos 250 μg ACTH (de exemplu Synacthen®). Cortizolul și 17α-hidroxiprogesterona sunt determinate cu puțin timp înainte de injecție și după 60 de minute. O creștere a 17α-hidroxiprogesteronei cu mai mult de 2,5 ng/ml sugerează un defect de 21-hidroxilază. Dacă testul ACTH este pozitiv, mai ales dacă doriți să aveți copii, o mutație CYP21A2 poate fi exclusă. Diagnosticul imagistic și invaziv - dacă se suspectează o tumoare producătoare de androgen - include: ❖ Sonografia ovarelor ❖ RMN al glandelor suprarenale ❖ (dacă este necesar) cateterizare venoasă pentru determinarea separată lateral-
cionarea androgenilor crescuți în venele drenante respective ale ovarelor și ale glandelor suprarenale
Tabelul 3:
Proprietățile tumorilor producătoare de androgen (cu excepția tumorilor induse de sarcină) (11, 12)
tumora
Tumori cu celule Sertoli
Tumori celulare Leydig Tecomi Tumori celulare granuloase Luteome stromale Tumori corticale suprarenale
Vârsta predispoziției
Adolescență/vârstă tânără postmenopauză Peri-/postmenopauză Peri-/postmenopauză Peri-/postmenopauză Copilărie și perimenopauză
Formarea androgenilor
frecvent
deseori rareori rar (majoritatea E2) rar (mai ales E2) des
Degenerescenta maligna destul de rara
rar rar rar rar
50%
În această indicație, îndepărtarea chirurgicală este terapeutică-
necesar. În cazul unei intervenții operative,
Proprietățile tumorilor sunt, de asemenea, luate în considerare (Tabelul 3).
În general, incidența tumorilor producătoare de androgeni este
scăzut. Tumorile celulare granuloase și tecomii se găsesc cu
o frecvență de 1-2 procente din toate tumorile ovariene.
Toate celelalte tumori menționate și tumorile minorului-
cortexul renal este și mai rar.
Din punct de vedere clinic, trebuie remarcat și faptul că tumorile celulare Leydig sunt în mare parte-
cu dimensiuni de cel puțin mai puțin de 2 cm și, prin urmare, dificil de localizat-
ren sunt. Lovesc cu o frecvență de aproximativ 10%
bilateral. Toate celelalte tumori au la diagnostic-
poziționează de obicei o dimensiune de 5 până la 10 cm și sunt predominant-
Prof. Dr. med. Michael von Wolff Departamentul de Endocrinologie Ginecologică și Medicină a Reproducerii Universitatea Clinica de femei Berna 3010 Berna Email: [email protected]