Manual de instrucțiuni Normotymiki Competent despre sănătate pe iLive

Specialist al articolului

Terapia preventivă secundară cu medicamente înseamnă capacitatea unui număr de medicamente cu expunere pe termen lung de a preveni un atac sau de a atenua semnificativ severitatea unei alte faze afective sau a unei tulburări schizoafective. Conceptul de prevenire secundară a dependenței a început în anii 1960. Secolul XX. Pentru a desemna un astfel de efect preventiv al drogurilor, M. Sсhоu a propus termenul „normotimic”, adică Stare de spirit de nivelare. Acest termen implică un efect bimodal al medicamentului sub forma capacității de a suprima dezvoltarea simptomelor ambilor poli fără a provoca o inversare a afectului și fixarea stării pacientului pe un stand.

[1], [2], [3], [4]

Indicații pentru numirea normotimicii

Terapia preventivă cu medicamente trebuie inițiată în timpul sau imediat după terminarea unei faze de atac schizoafectiv sau afectiv pe fondul tratamentului de întreținere cu neuroleptice, antidepresive sau tranchilizante, care sunt inversate treptat ca formare de remisie. Indicație pentru numirea medicamentelor normotimice - prezența în ultimii doi ani a cel puțin două exacerbări ale unei structuri afective sau afectiv-delirante în următoarele categorii de diagnostic ale ICD-10:

tulburare schizoafectivă (F25);
tulburare afectivă bipolară (FZO);
tulburare depresivă recurentă (FZZ);
o Tulburări cronice ale dispoziției;
Ciclotimia (F4.0);
Distimie (F34.1).

Algoritmii pentru selectarea unei terapii normotice luând în considerare factorii clinici și anamnestici ai prognosticului de eficacitate sunt următorii.

Carbamazepina este indicată:

debut precoce al bolii;
exacerbări frecvente (de peste 4 ori pe an);
prezența „solului organic inferior”: distimie, disforie;
ritm circadian inversat;
Rezistența la sărurile de litiu;
tulburare schizoafectivă;
Prevalența depresiei sub orice formă;
depresie unipolară;
manie furioasă;
Lipsa experienței vitale.

Scopul sărurilor de litiu este prezentat:

agravarea ereditară a tulburărilor spectrului afectiv;
severitatea scăzută a simptomelor negative;
personalitate sintonică în premorbid;
Absența „solului organic inferior”;
tulburare bipolară clasică;
o imagine armonioasă a atacului;
Prevalența episoadelor maniacale;
Absența inversiunilor de fază;
ritm zilnic;
Prezența unor bune remisiuni.

Numirea valproatului:

tulburare bipolara;
Prevalența episoadelor maniacale;
tulburări cronice de dispoziție afectivă;
Prezența „solului organic inferior”;
manifestări disforice în episoade;
ritm circadian inversat;
Rezistență la sărurile de litiu;
Rezistență la carbamazepine.

Conform standardelor elaborate prin consens între experți (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000), tratamentul tulburării bipolare include:

necesitatea utilizării normomimetice în toate etapele tratamentului;
ca medicamente de primă linie, utilizarea monoterapiei cu litiu sau valproat, ineficientă cu monoterapia - utilizarea combinațiilor acestor medicamente;
ca preparat al celei de-a doua linii, carbamazepină;
dacă valorile normale ale liniilor 1 și 2 sunt ineficiente - utilizarea altor anticonvulsivante;
dacă în tabloul clinic există stări depresive slabe ca medicamente din primul rând - definiția monoterapiei cu lamotrigină sau valproat;
cu stări depresive mai pronunțate - utilizarea unei combinații de antidepresiv „standard” cu litiu sau valproat.

Antidepresivele sunt utilizate la 2-6 luni de la începutul remisiunii.

Clasificarea normotimicii

În prezent, medicamentele normotimatice includ:

Săruri de litiu (carbonat de litiu, preparate pe termen lung de litiu);
Medicamente anti-epileptice;
Derivați de carbamazepină;
Derivați ai acidului valproic;
Medicamente anti-epileptice de a treia generație (lamotrigină);
Blocante ale canalelor de calciu (verapamil, nifedipină, diltiazem).

[5], [6], [7]

Săruri de litiu

Ca terapie preventivă, sărurile de litiu au fost folosite din 1963 și sfârșitul anilor 1960. Utilizarea sa pe termen lung a avut un efect preventiv marcat la pacienții cu tulburări de dispoziție recidivante. S-a constatat că litiul previne tulburările patologice de fază ale dispoziției și activității mentale, adică Stabilizează stările emoționale de fond ale unei persoane. De aceea, alocarea sării de litiu se numește clasă independentă de medicamente psihotrope promovate stabilizatori ai dispoziției și stabilizatori ai dispoziției (timoizoleptiki - în conformitate cu întârzierea nomenclaturii J., Deniker P., 1961).

În ciuda faptului că efectul preventiv dovedit al sărurilor de litiu și introducerea acestor medicamente în practica clinică este una dintre cele mai semnificative realizări în psihofarmacologia clinică, următorii factori limitează în prezent utilizarea litiului.

Frecvența ridicată a efectelor secundare:

Tremur de litiu;
tulburări dispeptice (greață, vărsături, diaree);
Creșterea greutății corporale (în principal datorită consumului abundent de alcool);
afectarea funcției renale (poliurie cu polidipsie secundară, glomerulopatie, nefrită interstițială, insuficiență renală);
efecte cardiotoxice (hipokaliemie);
Încălcarea metabolismului apei-sare;
Convulsii (ceea ce face imposibilă utilizarea la pacienții cu epilepsie);
mai rar - efectul asupra funcției glandei tiroide (gușă, exoftalmie, hipertiroidie).

Complexitatea controlului: conținutul de litiu din sângele pacientului trebuie determinat săptămânal timp de 1 lună, apoi o dată în 2 săptămâni timp de 2 luni. După 6 luni - la fiecare 2 luni și numai dacă starea pacientului cu litiu este stabilă timp de un an, puteți verifica nivelul de 3-4 ori pe an.

Nevoia de a respecta pacienții cu dietă cu apă-sare. Modificarea cantității de apă din corp și conținutul diferitelor săruri afectează cantitatea de litiu care este îndepărtată din corp, ca urmare a cărei concentrație în sânge fie scade, fie crește. Consumul excesiv de săruri de sodiu determină o scădere a nivelului de litiu și, dimpotrivă, deficiența lor poate duce la un nivel toxic de litiu. Reducerea cantității de lichid din corp (de exemplu, prin transpirații excesive) duce la deshidratare și intoxicație cu litiu. Litiu trebuie utilizat cu precauție în cazul tulburărilor metabolismului apei-electrolit (deshidratare, utilizare combinată cu diuretice, dietă fără sare, vărsături, diaree).

Este dificil pentru litiu să-și folosească micul său interval terapeutic. Cel mai adesea, efectul clinic apare la doze de litiu care produc efecte secundare semnificative, ducând la intoxicație cu litiu. În sărurile de litiu, decalajul dintre concentrațiile terapeutice și cele toxice este cel mai mic dintre toate medicamentele utilizate în psihiatrie. Efectul terapeutic al sărurilor de litiu se bazează pe prezența constantă a unei anumite cantități de litiu în organism. Dacă concentrația este prea mică, ingredientele active nu vor intra în vigoare; dacă concentrația este prea mare, se poate dezvolta intoxicația cu litiu. Intervalul optim pentru manifestarea efectului preventiv al sărurilor de litiu este concentrația de litiu în plasma sanguină de 0,6-1 mmol/l.

Terapia preventivă cu carbonat de litiu începe cu doze zilnice minime. După o săptămână, se determină concentrația de litiu în sânge și, dacă nu ajunge la 0,6 mmol/l, doza zilnică de litiu este crescută, iar după o săptămână se verifică din nou concentrația. De obicei, când se utilizează doze medii de carbonat de litiu, concentrația sa în sânge este menținută în intervalul 0,4 - 0,6 mmol/l. A acordat o anumită relație între rezultatele terapiei și doza de litiu necesară pentru a atinge concentrații terapeutice susținute: prognosticul este mai bun în acele cazuri în care, pentru a atinge concentrația dorită, doze suficient de mici (1000 mg) și invers, cu concentrația terapeutică într-o singură Doza mai mare de 1500 mg - prognosticul este mai grav.

Eficacitatea scăzută a terapiei cu sare de litiu a fost demonstrată într-o serie de tulburări psihopatologice. Printre acestea se numără:

o schimbare rapidă a ciclurilor de episoade maniacale și depresive (mai mult de 3-4 pe an); de obicei nu poate fi tratat cu litiu, deoarece efectul preventiv al medicamentului apare de obicei la 5-6 luni după începerea tratamentului;
stări afective mixte (furie, manie anxioasă, depresie agitată);
leziuni organice cerebrale (parkinsonism, ateroscleroză cerebrală, consecințe ale CCT);
Epilepsie;
debutul sub forma unei faze depresive a bolilor, în imaginea clinică a cărei fluctuații afective bipolare pronunțate.

Alte medicamente utilizate pentru tratarea tulburărilor de dispoziție

Carbamazepina a fost utilizată pentru tratarea tulburărilor de dispoziție încă din anii 1980. Secolul XX. Având în vedere proprietățile anti-maniacale și timostabilizante găsite în acesta. Rațiunea teoretică a acțiunii normotimicheskoe a carbamazepinei avansată de ipoteza lui R. Post și J. Ballenger (1982) este amigdala „kindle”, conform căreia existența tulburărilor afective, stimularea prelungită, periodică sub prag duce la decimarea potențială a sistemului GABAergic. Mecanismul normotimicheskoe de acțiune al carbamazepinei explică modul în care blocada a realizat stimularea nespecifică a structurilor creierului și blocarea funcțiilor inhibitoare ale sistemului GABAergic (inhibarea transaminazei în hipocampus, ganglionii bazali și cortexul cerebral). Conform acestei teorii, capacitatea carbamazepinelor de a suprima „manipulările”, în special atunci când este exprimată în sistemul limbic, explică eficacitatea acesteia în tratarea tulburărilor de dispoziție.

Primele studii privind efectul terapeutic al carbamazepinei în tulburările afective și schizoafective au arătat un nivel ridicat de eficacitate în gestionarea stărilor maniacale, comparabil și chiar mai bun decât antimanicele convenționale.

Studiile comparative ale efectului clinic al medicamentelor din grupul valorilor normale au arătat că carbamazepina este superioară sărurilor de litiu în ceea ce privește efectul preventiv împotriva fazelor depresiei, dar este oarecum inferior acestora în influențarea atacurilor maniacale. O atenție deosebită trebuie acordată eficacității demonstrate a carbamazepinei la pacienții cu un curs continuu de psihoză cu schimbare rapidă de fază. Eficacitatea ridicată a carbamazepinei împotriva litiului în psihozele atipice și schizoafective a fost, de asemenea, determinată. Astfel, carbamazepina este medicamentul de elecție pentru terapia normotică în psihozele afective și schizoafective, în prevalența tulburărilor depresive în cursul bolii și în flux continuu cu schimbare rapidă de fază.

Durata tratamentului preventiv al episoadelor afective și schizoafective determină importanța interacțiunii carbamazepinei cu alte medicamente psihotrope (neuroleptice, antidepresive, tranchilizante). Rețineți că carbamazepina, care oferă efecte puternice inducătoare asupra sistemului isoenzimelor citocromului P450 (ZA4, ZA5, ZA7), îmbunătățește metabolismul acestora împreună cu medicamentele care sunt metabolizate de aceste enzime, rezultând concentrații mai mici ale acestor medicamente în serul sanguin. În plus, carbamazepina reduce eficacitatea contraceptivelor orale.

În cazul ineficienței monoterapiei cu litiu și carbamazepină, se utilizează uneori tratamentul combinat cu aceste medicamente. Utilizarea acestuia necesită precauție asociată cu un risc crescut de efecte secundare și reacții toxice asociate cu interacțiunile medicamentoase ale acestor medicamente. Factorii de risc sunt semne ale unui deficit organic rezidual în sistemul nervos central sau al unei boli metabolice însoțitoare. În cadrul acestei combinații de medicamente, este necesar să se utilizeze doze mai mici de medicamente, să se mărească doza de carbamazepină mai lent în timp ce se respectă terapia cu litiu și să se mențină concentrația de litiu din sânge la un nivel mai scăzut.

Oxcarbazepina a apărut relativ recent în practica clinică și este similară ca structură chimică cu carbamazepina. Oxcarbazepina este recomandată ca medicament de elecție atât ca monoterapie, cât și ca parte a terapiei combinate. De asemenea, este posibil să treceți de la alte medicamente la terapia cu oxcarbazepină dacă acestea sunt slab tolerate. Proprietatea extrem de atractivă a oxcarbazepinei este capacitatea sa de a înlocui carbamazepina într-o singură zi, dacă este ineficientă sau intolerabilă.

Derivați ai acidului valproic

În istoria medicinei există multe exemple în care aprecierea terapiilor noi și stabilite au dezvoltat anterior medicamente care pot duce la extinderea indicațiilor de utilizare. Derivații acidului valproic sunt o ilustrare a acestui model. În ciuda faptului că medicamentele antiepileptice au fost descoperite în 1963, efectele acidului valproic și ale valproatului au revenit până în prezent - cele mai frecvente medicamente antiepileptice care ajută la toate tipurile de convulsii în ultimii ani, acestea sunt utilizate ca stabilizatori ai dispoziției. Farmacocinetica Valproat constă în faptul că, spre deosebire de carbamazepină, ele induc și citocromează ficatul, ceea ce duce la o concentrație crescută în sângele altora, împreună cu inhibarea primirii medicamentelor (neuroleptice, antidepresive, benzodiazepine), astfel încât utilizarea extensivă a valproatului în terapia combinată cu cele de mai sus înseamnă.

Avantajele utilizării valproatului în prevenirea și tratamentul tulburărilor afective bipolare - eficiența semnificativ mai mare în comparație cu sărurile de litiu în tratamentul stărilor afective mixte (în special mania furiei), în prevenirea tulburărilor depresive unipolare, în tratamentul bipolarului Tulburări afective asociate ciclului rapid (mai mult de 3-4 pe an) care sunt inaccesibile tratamentului cu litiu. Aceste fonduri sunt indicate pentru prevenirea tulburărilor de dispoziție la pacienții cu epilepsie, leziuni organice ale creierului (inflamatorii, traumatice, de origine vasculară), alcoolism.

Efectele secundare pot apărea cu administrarea pe termen lung de valproați sub formă de tremor, încălcarea funcției tractului digestiv, creșterea în greutate, alopecie. Nu există practic efecte secundare hematologice. Aceste medicamente nu au efect sedativ, nu duc la scăderea funcțiilor cognitive și la creșterea toleranței la terapie.

Valproatele sunt utilizate de 3 ori pe zi (forme de întârziere de 1-2 ori pe zi). Acumularea dozei este treptată, reacțiile adverse (dispepsie) revenind la doza anterioară, care rămâne neschimbată în timpul tratamentului ulterior.

Prin urmare, valproatul poate fi utilizat și ca agent eficient în prevenirea tulburărilor emoționale recurente, iar utilizarea sa în tratamentul pacienților cu epilepsie este un agent pentru terapia preventivă a unei varietăți de tulburări ale dispoziției.

În ultimii ani, a fost raportată utilizarea de noi medicamente protivopepileptice ca normomimetice: Topamax, Lamotrigine.

O serie de studii moderne au stabilit eficacitatea utilizării combinate a normomimeticelor cu antipsihotice atipice ca instrument suplimentar în cazurile de rezistență terapeutică la monoterapia preventivă cu normomimetice.

Blocante ale canalelor de calciu

[8], [9], [10], [11], [12], [13]