Medicament; Dreptul de a-și asuma costurile alimentelor fără gluten
Decizii în principiile directoare
Ref.: L 6 KR 43/14
SGB V § 27 Alineat 1, § 31 Alineat 1 și 5, § 32, § 33 Alineat 1, § 13 Alineat 3; AMG Secțiunea 2 Paragrafele 1 și 3, Secțiunea 4 Paragraful 1, Secțiunea 21 Paragraful 1, Secțiunea 73 Paragraful 3; AM-RL § 6, § 19, § 21, § 23, § 20
Principiu de ghidare
Alimentele fără dietă fără gluten nu fac parte din catalogul de servicii al SGB V; lipsa lor de includere nu încalcă legea constituțională.
Fapte:
Presupunerea costurilor suplimentare pentru o dietă fără gluten este în discuție.
Reclamantul, care s-a născut în noiembrie 2002 și are asigurată legală de familie la pârât, a solicitat asumarea unor costuri suplimentare pentru o dietă fără gluten în septembrie 2010, care s-au ridicat la aproximativ 250,00 EUR pe lună. Un certificat medical atașat din data de 13 septembrie 2010 a dus la diagnosticarea bolii celiace; reclamantul are nevoie de o dietă fără gluten pentru viață. Serviciul Medical al Asigurărilor de Sănătate (MDK) Sachsen-Anhalt, care a fost apoi pornit de către inculpat, a făcut trimitere (după consultarea documentelor suplimentare) în 17 ianuarie 2011 la § 6 din Directiva privind drogurile (AM-RL), conform căreia alimentele, suplimentele alimentare, așa-numitele produse alimentare sănătoase și Alimentele dietetice, inclusiv produsele pentru bebeluși sau copii mici, sunt excluse din aprovizionare în conformitate cu Secțiunea 27 Cartea a cincea din Codul social - Asigurări legale de sănătate (SGB V). Nu există excepții legale pentru boala celiacă. O dietă fără gluten pe tot parcursul vieții nu este de obicei asociată cu costuri suplimentare. Este posibil ca orice costuri suplimentare să fie suportate de autoritatea locală.
Prin decizia din 24 ianuarie 2011, inculpatul a refuzat apoi asumarea costurilor. Reclamantul s-a opus la aceasta pe 4 februarie 2011 pe motiv că o dietă fără gluten ar presupune foarte bine costuri suplimentare. Într-un aviz de obiecție din 5 aprilie 2011, inculpatul a respins obiecția ca neîntemeiată.
La 19 aprilie 2011, reclamanta a intentat un proces în fața Tribunalului Social (SG) Halle, a detaliat costurile suplimentare pe care le estimase și a considerat că este comparabilă cu nutriția enterală, ale cărei costuri vor fi acoperite de companiile de asigurări de sănătate.
Inculpatul a spus că alimentele fără gluten nu fac parte din lista beneficiilor asigurării legale de sănătate. De asemenea, acestea nu sunt comparabile cu nutriția enterală. Acesta este prescris pentru tulburări de deglutiție, boli oncologice, neuropsihiatrice sau metabolice sau subnutriție iminentă. Conform articolului 20 teza 3 AM-RL, numai acele alimente dietetice sunt prescriptibile, fără consumul cărora există riscul de afectare mentală sau fizică severă și, prin urmare, este necesară din punct de vedere medical o intervenție cu diete echilibrate suplimentare. Conform jurisprudenței Curții Sociale Federale (BSG), costurile pentru alimentele dietetice nu trebuie acoperite chiar dacă acest lucru evită utilizarea nutriției enterale. Altceva se aplică doar într-o situație care pune viața în pericol (hotărârea din 5 iulie 2005 - B 1 KR 12/03 R - juris). În plus, obligația companiilor de asigurări de sănătate de a presta beneficii se limitează la măsuri care servesc în mod specific pentru combaterea bolilor. Costurile suplimentare și alte sarcini pe care persoana asigurată le are în viața de zi cu zi din cauza bolii sunt atribuite standardului general de viață și nu sunt rambursabile (BSG, hotărârea din 9 decembrie 1997 - 1 RK 23/95 - SozR 3-2500 § 27 nr. 9).
La cererea SG, reclamanta a declarat că nu îndeplinește cerințele de eligibilitate conform cărții a doua din Codul de securitate socială - Securitate de bază pentru solicitanții de locuri de muncă (SGB II) sau Cartea a XII-a din Codul social - Asistență socială (SGB XII).
Cu o hotărâre judecătorească din 11 iulie 2014, SG a respins procesul și a explicat motivele: Nu există niciun temei pentru o cerere pentru îngrijorarea reclamantului. Alimentele fără gluten nu sunt nici medicamente, nici remedii pentru care există dreptul de a furniza conform secțiunii 27 (1), teza 3, nr. De asemenea, acestea nu sunt incluse în mod excepțional ca parte a nutriției enterale din obligația legală de asigurare de sănătate. Aceasta nu urmărește scopul protejării cuprinzătoare a persoanei asigurate împotriva dezavantajelor legate de boală (BSG, hotărârea din 9 decembrie 1997 - 1 RK 23/95 - loc. Cit.).
La 12 august 2014, reclamanta a formulat contestație împotriva hotărârii judecătorești care i-a fost notificată la 21 iulie 2014, repetând depunerea ei la Curtea Socială de Stat din Saxonia-Anhalt. Acesta exprimă faptul că asumarea costurilor este justificată de funcția unui substitut de droguri. Boala celiacă nu este tratabilă în prezent cu medicamente. Dacă ar exista un medicament corespunzător, costurile acestuia ar trebui să fie suportate de către inculpat.
Reclamantul solicită ca hotărârea judecătorească a Judecătoriei Halle din 11 iulie 2014 și decizia pârâtului din 24 ianuarie 2011 sub forma sesizării de întâmpinare din 5 aprilie 2011 și să dispună pârâtul, din 28 septembrie 2010, costuri suplimentare pentru una Adoptați o dietă fără gluten.
Pârâtul a solicitat respingerea recursului.
Ea consideră că decizia SG este corectă.
Părțile și-au dat consimțământul pentru o decizie cu privire la litigiul legal fără o audiere orală.
Pentru detalii suplimentare despre fapte și susținerile celor implicați, se face trimitere la conținutul dosarelor instanței și a dosarelor administrative ale inculpatului. Aceste documente au făcut obiectul consultării și al luării deciziilor de către Senat.
Motivele deciziei:
Conform secțiunii 124 (2) din Legea privind instanța socială (SGG), Senatul a putut lua o decizie fără o audiere orală, deoarece părțile implicate au fost de acord.
Contestația admisibilă în conformitate cu secțiunile 143, 144, paragraful 1, clauza 2 SGG, depusă în timp util și în timp util (secțiunea 151, paragraful 1 din SGG) și în caz contrar admisibilă, nu are succes. Decizia pârâtei din 24 ianuarie 2011 sub forma avizului de întâmpinare din 5 aprilie 2011 nu se plânge reclamantului în sensul secțiunilor 157, 54 (2) teza 1 SGG. Nu poate rambursa pârâtului furnizarea viitoare de alimente fără gluten ca serviciu în natură sau rambursarea în trecut a costurilor suportate în acest sens în conformitate cu secțiunea 13 (3) teza 1 vechi 2 SGB V. De asemenea, dreptul la o scutire viitoare de costuri în conformitate cu § 13 Paragraful 3 Clauza 1 Alt. 1 SGB V nu există.
Revendicările menționate mai sus presupun în special că serviciile auto-procurate și serviciile care urmează să fie achiziționate în viitor aparțin celor pe care fondurile de asigurări de sănătate trebuie să le ofere în general ca materiale sau servicii. Nu este cazul aici.
Conform Secțiunii 27, Paragraful 1, Clauza 1 din Cartea V din Codul social (SGB V), reclamanta poate solicita tratament medical dacă este necesar să îi recunoască boala celiacă, să o vindece, să o împiedice să se agraveze sau să atenueze simptomele bolii. În plus față de tratamentul medical, tratamentul de boală include și furnizarea asiguratului cu medicamente, bandaje, remedii și ajutoare (secțiunea 27 (1), teza 2, nr. 3 SGB V). Cu toate acestea, alimentele fără dietă fără gluten nu sunt un medicament și, în absența aprobării corespunzătoare, nu pot fi prescrise (mai jos la punctul 1.). Chiar și ca aliment, acesta nu este unul dintre produsele la care se extinde în mod excepțional obligația pârâtului de a efectua (a se vedea 2.). La urma urmei, alimentația fără gluten nu este un remediu sau un ajutor (sub 3.). Lipsa dvs. ulterioară de includere în catalogul de servicii al SGB V nu încalcă legea constituțională (sub 4.).
1. Alimentele fără gluten nu trebuie inițial să fie calificate drept medicament în sensul secțiunii 31, paragraful 1, clauza 1 din cartea V din Codul social (în detaliu cu privire la delimitarea termenului „medicament” de termenul „BSG”, hotărârea din 28 februarie 2008 - B 1 KR 16/07 R - SozR 4-2500 § 31 Nr. 9). În orice caz, nu este necesară aprobarea.
Chiar dacă alimentele dietetice fără gluten sunt privite ca un medicament, în orice caz nu este o rețetă, ci un medicament finit care nu are aprobarea necesară. Conform secțiunii 4 (1) AMG, medicamentele finite sunt medicamente fabricate în avans și introduse pe piață într-un pachet destinat livrării către consumator. Acest lucru s-ar aplica practic alimentelor fără dietă fără gluten (a se vedea mai sus). Cu toate acestea, pentru produsele medicinale finite este necesară o aprobare germană sau europeană în conformitate cu secțiunea 21 (1) AMG. Fără aceasta, lipsește adecvarea legii asigurărilor de sănătate și viabilitatea economică a unei terapii medicamentoase corespunzătoare (BSG, hotărârea din 8 noiembrie 2011 - B 1 KR 20/10 R - BSGE 109, 218), ceea ce înseamnă că alimentele fără gluten, ca medicament gata de utilizare, nu sunt, în general, incluse în se încadrează obligația de a îndeplini conform Secțiunii 31, Paragraful 1, Clauza 1 din SGB V.
2. În cazul în care alimentele fără gluten nu se califică ca produs medicamentos, ci ca produs alimentar, practic nu există dreptul la îngrijire conform legii asigurărilor legale de sănătate. Deoarece furnizarea de alimente nu este una dintre sarcinile companiilor de asigurări de sănătate, chiar dacă este asociată cu efecte secundare terapeutice (jurisprudență constantă; a se vedea numai BSG, hotărârea din 28 februarie 2008 - B 1 KR 16/07 R - SozR 4-2500 § 31 Nr. 9). Conform Secțiunii 31, Paragraful 5, Clauza 1 din Cartea V din Codul social, acest lucru nu se aplică decât dacă o intervenție dietetică cu diete echilibrate este necesară din punct de vedere medical, oportună și economică. În conformitate cu Secțiunea 31, Paragraful 5, Clauza 2 din Cartea V din Codul social, Comitetul Federal Mixt (GBA) specifică în orientări în conformitate cu Secțiunea 92, Paragraful 1, Clauza 2, Nr. 6 din Cartea V din Codul social, în care condiții care pot fi prescrise de către medicul contractant dietele echilibrate pentru nutriția enterică. Pentru acestea de la GBA în AM-RL (disponibil și la: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1206/AM-RL 2016-02-18 2016-07-01.pdf) cazuri excepționale specificate nu includ alimente fără gluten.
Conform articolului 6 teza 1 AM-RL, alimentele, suplimentele alimentare, așa-numitele produse alimentare sănătoase și alimentele dietetice, inclusiv produsele pentru sugari și copii mici, sunt excluse din aprovizionare în conformitate cu articolul 27 SGB V. O cerere privind diete echilibrate pentru nutriție enterală există în conformitate cu cerințele articolelor §§ 19-23 AM-RL numai dacă o intervenție dietetică cu diete echilibrate este necesară din punct de vedere medical, oportună și economică (§ 6 propoziții 2 și 3 AM-RL).
Alimentele fără gluten solicitate de reclamant nu sunt nici amestecuri de aminoacizi, hidrolizate de proteine, nici diete elementare în sensul secțiunii 19 alineatele 1-3 AM-RL. Nici nu constituie hrănirea cu sânge în conformitate cu secțiunea 19 (4) sau secțiunea 23 AM-RL. Aceasta include alimente dietetice în scopuri medicale speciale care, cu o compoziție și doză selectate individual, sunt destinate ca singura sursă de nutriție pentru hrănirea prin sonda. Alimentele dietetice fără gluten în cauză nu sunt potrivite pentru acest lucru din cauza modului în care sunt produse. În afară de aceasta, nu este diferit de alte alimente disponibile în magazinele alimentare în modul în care este consumat. De asemenea, reclamanta nu are nevoie de hrănire cu tuburi din cauza bolii sale.
De asemenea, nu există nicio comparație cu cazurile de nutriție enterală necesară din punct de vedere medical conform secțiunii 21 (1) AM-RL. În conformitate cu aceasta, nutriția enterală poate fi prescrisă dacă nu există sau este limitată capacitatea de a oferi o nutriție normală adecvată, dacă o modificare a nutriției normale sau alte măsuri medicale, de îngrijire medicală sau de terapie nutrițională nu sunt suficiente pentru a îmbunătăți situația nutrițională. Persoanele asigurate care, în consecință, au nevoie de hrană pentru înghițitură sau hrană cu tubul sunt în mod regulat într-o stare de dependență crescută de nutriția artificială care ajunge până la punctul de neputință. În același timp, acest tip de hrănire este de obicei încorporat într-un context special de tratament medical-tehnic care exclude complet sau parțial aportul natural de alimente.
3. Alimentele fără gluten nu sunt, de asemenea, cure sau ajutoare.
4. Lipsa includerii alimentelor fără gluten în catalogul serviciilor asigurărilor legale de sănătate, care nu au calitatea dietelor echilibrate, nu încalcă legea de rang superior (a se vedea din nou BSG, hotărârea din 8 noiembrie 2011 - B 1 KR 20/10 R - BSGE 109, 218). Constituțional, companiile de asigurări de sănătate nu sunt obligate să ofere tot ceea ce este disponibil pentru menținerea sau restabilirea sănătății. Prin urmare, legiuitorul este liber să excludă, în general, produsele alimentare din catalogul serviciilor SGB V și, astfel, să le aloce zonei de responsabilitate personală a asiguratului (secțiunea 2 (1) teza 1 SGB V), chiar dacă acest lucru poate duce la cheltuieli suplimentare din cauza bolii. Dacă o persoană asigurată nu este suficient de eficientă din punct de vedere economic pentru a-și furniza alimentele necesare pentru dietă, cererile de despăgubire în conformitate cu secțiunea 21 (5) SGB II sau secțiunea 30 (5) SGB XII pot fi luate în considerare în loc de creanțe în conformitate cu SGB V.
Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG.
Nu există motive pentru aprobarea contestației în conformitate cu secțiunea 160 (2) SGG, deoarece este o decizie bazată pe o evaluare efectivă pe o bază juridică non-controversată.