Medicament la sfârșitul vieții Alimentarea cu tuburi rareori îmbunătățește calitatea vieții
Ridder, Michael de
Aportul de alimente și lichide nu numai că are o funcție biologică centrală, ci îndeplinește și funcții sociale, religioase și simbolice importante în toate societățile. Printre aceștia, mâncarea și băutul împreună, alăptarea copilului de către mamă sau pregătirea unei mese pentru bătrâni de către un tânăr este o expresie profund înrădăcinată și plină de viață a legăturii sociale, familiale, a îngrijorării și a afecțiunii.
Prin urmare, nu este în niciun fel surprinzător faptul că o persoană care este incapabilă să mănânce sau care, în anumite circumstanțe, refuză de bunăvoie sau fără voie să o mănânce, își îngrijorează împrejurimile în modul cel mai extrem, chiar le înspăimântă, mai ales când a început faza terminală a vieții sau Procesul de moarte a început. Răspunsul rudelor unei persoane, precum și răspunsul la medicină, este aproape întotdeauna, complet independent de circumstanțele înconjurătoare, unul uniform, adesea aproape reflexiv, care echivalează cu o aprovizionare artificială cu alimente și lichide - astăzi mai ales prin intermediul unei sonde endoscopice percutanate. Gastrostomie (PEG) - a iniția. Să ne abținem de la aceasta în cazul unei persoane aflate în stadiul terminal sau muribund pare a fi profund incompatibil cu sistemul nostru de valori, pentru mulți contemporani contestabili din punct de vedere juridic, precum și nejustificabili din punct de vedere medical. Chiar dacă alte măsuri de susținere a vieții în faza terminală sau în procesul de moarte al unei persoane sunt întrerupte sau nici măcar nu au început - furnizarea de alimente și lichide este în mare parte exclusă din aceasta; La urma urmei, conform punctului de vedere predominant, unei persoane nu i se permite să moară de foame sau să moară de sete în niciun caz.
Scăderea consumului de alimente este un lucru din trecut
Utilizarea termenilor „înfometare” și „moarte de sete” pare deosebit de provocatoare atunci când este legată de consecințele clinice ale neconsumării sau întreruperii alimentelor artificiale și a consumului de lichide la pacienții cu boli fără speranță. Imaginile pe care o astfel de procedură le trezește sunt puternice și teribile, care sunt însoțite de epuizare mentală și fizică severă, piele crăpată, dema, infecții, ulcere și alte consecințe; Imagini pe care le cunoaștem atât de bine din lagărele de concentrare naziste și din regiunile foametei din lume. Pe bună dreptate, astfel de imagini deranjează extrem de mult societatea noastră saturată, din ce în ce mai supraponderală - și totuși: nu au sens pentru discuția dacă și cum bolnavii critici și cei pe moarte, în special la bătrânețe, ar trebui să fie alimentați cu alimente și lichide (1).
Scăderea consumului de alimente și lichide face parte din procesul natural al morții (2). Nu trebuie să fiți medic pentru a ști că săptămâni sau luni înainte de moarte, acest proces începe și progresează cu scăderea poftei de mâncare, scădere treptată în greutate, mese și lichide mai mici, activitate mai mică și o nevoie mai mare de somn, până când pacientul cade în cele din urmă într-o stare pre-crepusculară sau cedează rapid la infecție. Acest stadiu terminal al vieții este în mare măsură independent de natura bolii subiacente: la pacienții demenți, incapacitatea de a înghiți poate ieși în prim plan în stadiul terminal al bolii lor; Suferința pacienților cu insuficiență cardiacă severă sau emfizem poate fi caracterizată prin slăbiciune sau reticență în a mânca alimente asociate congestiei din vasele intestinale; așa-numitele anorexine (substanțe care suprimă apetitul) pot juca un rol la pacienții cu tumori. Comun în cursul acestor boli este întotdeauna o scădere a aportului de alimente și dezvoltarea deshidratării.
Multe persoane pe moarte nu le este foame sau sete
Marea majoritate a pacienților care mor din cauze naturale nu suferă durere în stadiul final al bolii lor. Deshidratarea nu este nici dureroasă, nici o afecțiune asociată cu neliniște sau alte senzații incomode (3). Dimpotrivă: există multe sugestii că natura intervine liniștitor în procesul de moarte în acest fel: De exemplu, este probabil ca substanțele care se formează prin descompunerea grăsimii corporale și care intră în sânge, cetone și alte modificări metabolice asociate cu aportul redus de calorii, au un efect estetic binevenit (4). Deshidratarea amortizează și starea de conștiință. Probabil ajută și la atenuarea anxietății terminale.
Hrănirea artificială a pacienților cu boli terminale printr-un tub sau o venă, pe de altă parte, se bazează pe presupunerea intuitivă că în acest fel bunăstarea lor fizică și emoțională poate fi menținută sau îmbunătățită și speranța de viață crescută. Numeroase studii din Marea Britanie, Scandinavia și SUA au fost dedicate acestei teze sub diferite aspecte. Ei ajung la rezultate care fac o regândire nu numai în cercurile laice, ci și în părți mari ale profesiei medicale de urgență.
Încă din 1994, o echipă americană de medici dintr-o unitate de îngrijire pe termen lung a examinat 32 de pacienți cu tumori cu o speranță de viață mai mică de trei luni timp de un an pentru a determina în ce măsură simptomele foamei și setei pot fi atenuate într-un mod satisfăcător pentru pacient prin renunțarea la hrana artificială. Studiul a constatat că mai mult de două treimi dintre pacienți nu au simțit niciodată foame sau sete, în timp ce o treime doar a simțit inițial foame. Factorul decisiv a fost constatarea că, la toți pacienții, fără excepție, simptomele foamei, setei și gurii uscate ar putea fi eliminate cu cantități mici de alimente naturale și lichide, bulgări de gheață sau umezirea cavității bucale (5).
Alimentarea cu tub nu mărește timpul de supraviețuire
Un studiu din 1997 pe 1.386 de pacienți dintr-o casă de îngrijire medicală din statul Washington, SUA, a analizat timpii de supraviețuire a pacienților cu demență severă care au fost hrăniți fie printr-un tub PEG, fie în mod natural. Sa dovedit că timpul de supraviețuire al celor două grupuri nu a diferit (6). Studiile corespunzătoare efectuate în Italia asupra pacienților cu SIDA și cu tumoare în stadiul final al suferinței lor au condus la aceleași rezultate. Factorul decisiv pentru speranța de viață nu a fost cantitatea de calorii și alți nutrienți consumați, ci boala terminală în sine (7, 8).
O examinare efectuată în 1988 la un spital evreiesc pentru pacienții geriatrici a înregistrat riscurile și complicațiile alimentării cu tub la 70 de pacienți pe o perioadă de unsprezece luni. Autorii au concluzionat din rezultatele lor că hrănirea printr-un tub este asociată cu riscuri considerabile sau efecte nedorite, cum ar fi neliniște severă, care a apărut la mai mult de 50 la sută dintre pacienți și a condus în mod regulat la reținerea lor, care, de asemenea, în mai mult de jumătate ceea ce a dus la eliminarea de către pacient a sondei de la sine. Pneumonia cauzată de alimentarea cu tub aspirat s-a dezvoltat la puțin mai puțin de jumătate dintre pacienți (9).
În 1996, Kaw și Sekas au examinat 46 de pacienți care au suferit de demență severă sau alte deficiențe severe ale funcțiilor corpului lor timp de peste doi ani dacă s-ar putea obține o îmbunătățire a funcțiilor corpului și a stării nutriționale prin alimentarea cu tub PEG. Rezultatul a fost îngrijorător: niciunul dintre pacienți nu a înregistrat nici măcar o ușoară creștere în greutate; niciunul dintre pacienți nu s-a îmbunătățit, de exemplu, funcția creierului sau continența intestinală și a vezicii urinare (10).
Ce spun ei înșiși cei afectați? În 1997, o echipă condusă de geriatrul american O'Brien a întrebat 421 de pacienți competenți mental selectați aleatoriu din 49 de case de îngrijire medicală dacă doresc să fie hrăniți printr-un tub în cazul unei boli nervoase centrale severe, permanente și a incapacității de a lua alimente și fluide naturale. Doar o treime a răspuns pozitiv la întrebare. Un alt 25 la sută dintre cei chestionați care au fost de acord cu hrănirea cu tubul s-au răzgândit când li s-a spus că ar putea fi necesar să fie reținuți. Ponderea lor ar fi probabil crescut și mai mult dacă ar fi fost informați că nu ar beneficia în ceea ce privește speranța de viață, potrivit autorilor (13).
Nu există nicio îndoială că indicația pentru instalarea unui tub de alimentare în casele de îngrijire medicală rezidente în Germania - 140.000 de persoane care au nevoie de îngrijire sunt prevăzute cu un tub de alimentare în această țară - în marea majoritate a cazurilor nu servește bunăstarea pacientului, dar ameliorează casa de îngrijire medicală, medicul responsabil și rudele: Binecunoscuta lipsă de personal din case, lipsa de interes față de îngrijirea rezidenților căminelor de bătrâni - nu în ultimul rând din cauza lipsei unei remunerații adecvate - precum și ghidurile nutriționale slab gândite ale serviciului medical al asigurărilor de sănătate pentru locuitorii casei formează adesea un amalgam de „indicații”, cel în cauză a medicului sau a conducerii casei către rude culminează: „Trebuie să punem un tub PEG sau vrei ca tatăl tău să moară de foame?” Rudele nu au de obicei de ales: votează sub presiunea circumstanțelor și a insinuării adesea nerostite asupra Moarte ih Rudele Res vor fi complici în aproape toate cazurile sistemului de sondare.
Nutriția artificială nu trebuie administrată din cauza lipsei de timp
Instalarea unui tub de alimentare nu este o asistență medicală, ci o intervenție terapeutică, care, în principiu - ca orice alt tratament - necesită consimțământul pacientului. Prin urmare, pe lângă indicație, determinarea voinței scrise sau presupuse a pacientului este de o importanță majoră. Instalarea unui tub de alimentare ca înlocuitor pentru hrănire și îngrijire autentică nu trebuie să degenereze într-un act pur simbolic, de exemplu conform devizei „ut aliquid fiat”, astfel încât să se întâmple ceva. La fel, hrănirea cu tub nu trebuie să aibă loc din alte motive decât persoanele, cum ar fi lipsa personalului sau a timpului în casă sau în mediul casnic (cutie). Înainte de a stabili indicația, medicul curant ar trebui, în funcție de boala de bază a pacientului, să dea rudelor o recomandare cu privire la instalarea unui tub PEG, adică medicul ar trebui să recurgă la un sfat directiv (tabel). În opinia autorului, gastroenterologul care plasează tubul ar trebui, de asemenea, să poată înțelege și să fie de acord cu indicația pentru instalarea tubului, adică nu ar trebui să devină un simplu „agent secundar” al unei comenzi.
În cazul bolilor terminale și în procesul de moarte, un tub de hrănire este indicat doar în cazuri excepționale - cu totul contrar opiniei răspândite în profesia medicală și publicul larg - și reprezintă un beneficiu pentru pacient. Acesta este cazul când un pacient simte sete și foame în stadiul final al suferinței sale. care nu poate fi alăptat în alt mod, de exemplu, deoarece accesul său natural la stomac este blocat din cauza unui carcinom esofagian.
Cum este citat acest articol:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (9): A 449-51
Adresa autorului
Dr. med. Michael de Ridder
Ltd. Medic de urgență
Clinica Vivantes Am Urban
Dieffenbachstrasse 1
10967 Berlin
E-mail: [email protected] Beneficiați de instalarea unui terminal cu tub PEG
Bolnav doar în cazuri excepționale. Studiile arată:
Nutriția artificială de obicei nu îmbunătățește acest lucru
Stare generală și nu prelungește
Timpul de supraviețuire.
Considerații etice . . .
. . . pentru plasarea tubului PEG la pacienții cu boli terminale:
- Există un sentiment de foame și sete?
- Sentimentele de foame și sete sunt satisfăcute pe cale orală?
- Voința pacientului ca principal ghid de acțiune
- Evitarea simbolismului („ut aliquid fiat”, astfel încât să se întâmple ceva)
- Fără „medicament contractual”, verificați indicația înainte de instalare
- Sfaturi complete pentru pacienți și rude