Medicamente antihipertensive concentrate Diuretice pentru hipertensiune arterială
Diureticele au existat de secole sub diferite forme; mult timp, diureticele tiazidice au fost utilizate în special pentru tratarea tensiunii arteriale crescute.
Concluzia este că diureticele tiazidice sunt cele mai frecvent prescrise diuretice pentru hipertensiune arterială. Dar și alte diuretice pot fi utile. Pe de o parte, diureticele nu mai sunt mijloacele preferate de terapie pentru adulți și copii în cazul tensiunii arteriale crescute. Pe de altă parte, acestea sunt încă considerate medicamentele de primă alegere. Acest lucru se datorează faptului că diureticele scad efectiv tensiunea arterială la pacienții hipertensivi atunci când tensiunea arterială este ridicată. De asemenea, acestea scad riscul de rezultate cardiovasculare adverse la adulții cu hipertensiune. Efectele secundare frecvente ale tiazidelor sunt în mare parte legate de doză și includ tulburări electrolitice și metabolice.
Efectul antihipertensiv al diureticelor se bazează pe o reducere a debitului cardiac. Acest lucru declanșează o reducere a plasmei și a volumului extracelular. Reducerea volumului se realizează prin blocarea reabsorbției de sodiu de-a lungul secțiunilor tubulare individuale și prin aceasta creșterea natriurezei. Cu toate acestea, cel puțin în cazul diureticelor tiazidice, vasodilatația periferică ajută și la scăderea tensiunii arteriale.
Diuretice tiazidice
Diureticele tiazidice, tiazidele, au fost printre primele substanțe diuretice din medicina convențională pentru care s-ar putea dovedi o scădere eficientă a tensiunii arteriale. Acestea inhibă reabsorbția de sodiu și clorură în tubul distal, în care 5-8% din sodiul filtrat este absorbit.
Debitul cardiac este redus în principal de tiazide. Cu utilizarea pe termen lung, tensiunea arterială rămâne scăzută în ciuda unei normalizări a debitului cardiac datorită unei reduceri a rezistenței periferice. Această vasodilatație secundară este probabil cauzată de o scădere a sodiului și a calciului în celulele mușchilor netezi vasculari.
Tiazidele, inițial prescrise în doze foarte mari, sunt acum utilizate în doze mai mici (de exemplu, 12,5 mg până la 25 mg hidroclorotiazidă), deoarece, ca diuretice cu plafon scăzut, au o curbă de doză-efect care se aplatizează rapid. Cu aceeași reducere a tensiunii arteriale, rata efectelor secundare - de exemplu hipokaliemia și hiperuricaemia, precum și creșterea colesterolului și glucozei - este redusă semnificativ la doze mici. Reprezentanții tiazidelor includ hidroclorotiazidă, xipamidă, indapamidă și clortalidonă.
Diuretice tiazidice cu doză mică de primă linie au redus toate rezultatele morbidității și mortalității la pacienții adulți cu tensiune arterială cu hipertensiune primară moderată până la severă într-o analiză recentă Cochrane. Tiazidele și beta-blocantele de primă linie cu doze mari au fost inferioare tiazidelor de primă linie cu doze mici. Inhibitorii ECA de primă linie și blocanții canalelor de calciu au fost la fel de eficienți, dar studiile au fost de calitate mai mică.
Indicații pentru diuretice tiazidice
Concluzia este că diureticele tiazidice, împreună cu blocanții cu acțiune îndelungată ai canalelor de calciu, sunt prima alegere pentru tratamentul tensiunii arteriale crescute, în special la pacienții vârstnici. La fel ca toate diureticele, utilizarea lor la pacienții hipertensivi cu volum extracelular crescut are sens. Și benefic pentru edem și insuficiență cardiacă.
Contraindicații la tiazide
Cu excepția unei alergii cunoscute, nu există contraindicații absolute pentru tiazide. Cu toate acestea, se recomandă prudență la pacienții cu tulburări metabolice sau cu antecedente de gută. Datorită influenței lor asupra echilibrului electrolitic, terapia diuretică ar trebui să fie însoțită de teste de laborator. Diureticele tiazidice sunt eficiente numai dacă clearance-ul creatininei este> 30 ml/min. Prin urmare, medicii nu ar trebui să le mai folosească dacă creatinina serică este mai mare de 3 mg/dl.
Diuretice pentru alte utilizări
Inel diuretic
Diureticele de buclă sunt utilizate în primul rând pentru tratarea afecțiunilor edematoase. Nu sunt potrivite pentru monoterapie pentru hipertensiune, dar pot fi combinate cu alte substanțe. Prin blocarea reabsorbției de sodiu și clorură în partea groasă ascendentă a buclei Henle (aici 25-40% din sodiul filtrat este reabsorbit), diureticele de buclă provoacă natriureză pronunțată. Acestea sunt utilizate pe scară largă la pacienții hipertensivi cu insuficiență renală avansată, deoarece retenția crescută de sare joacă un rol patogenetic important aici.
Diureticele de buclă, cum ar fi furosemidul, trebuie administrate de mai multe ori pe zi. Acest lucru se datorează faptului că intervalele de dozare extinse activează sistemul renină-angiotensină-aldosteron, care contracarează excreția urinară de sodiu. În cele din urmă, efectele antihipertensive ale diureticului pot fi inversate. Noile diuretice cu acțiune lungă, cum ar fi torasemida, oferă aici avantaje terapeutice.
Diuretice care economisesc potasiu pentru hipertensiune arterială
Diureticele care economisesc potasiul au doar un efect natriuretic slab. Deoarece organismul excretă doar 1 până la 2% din sodiul filtrat cu ajutorul lor. De aceea, medicii le prescriu rareori ca antihipertensive primare sau monoterapie. Efectul lor de economisire a potasiului poate reduce, totuși, pierderea de potasiu a altor diuretice (tiazide sau diuretice de ansă) în terapia combinată.
Spironolactona, ca inhibitor competitiv al legării aldosteronului la receptorii mineralocorticoizi din tubul colector, este terapia de elecție pentru acei pacienți a căror hipertensiune arterială este cauzată de hiperaldosteronism. La pacienții cu disfuncție sistolică și insuficiență cardiacă avansată, spironolactona s-a dovedit a fi benefică ca terapie adjuvantă în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea.
Practic, diureticele nu sunt potrivite pentru toți pacienții după spitalizare pentru insuficiență cardiacă, așa cum sugerează datele recente.
Literatură:
Dauw J, Mullens W. Diuretice după spitalizare pentru insuficiență cardiacă, nu pentru toți! J Am Coll Cardiol. 2020 17 noiembrie; 76 (20): 2418. doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.081. PMID: 33183517.
Wright JM, Musini VM, Gill R. Medicamente de primă linie pentru hipertensiune. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 4 (4): CD001841. Publicat 2018 apr 18. Doi: 10.1002/14651858.CD001841.pub3
Blowey DL. Diuretice în tratamentul hipertensiunii. Nefrol pediatric. 2016; 31 (12): 2223-2233. doi: 10.1007/s00467-016-3334-4
Musini VM, Nazer M, Bassett K, Wright JM. Eficacitatea scăderii tensiunii arteriale a monoterapiei cu diuretice tiazidice pentru hipertensiunea primară. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (5): CD003824. Publicat 2014 29 mai. Doi: 10.1002/14651858.CD003824.pub2
Wile D. Diuretice: o recenzie. Ann Clin Biochem. 2012; 49 (Pt 5): 419-431. doi: 10.1258/acb.2011.011281
Accentul asupra medicamentelor antihipertensive: diuretice pentru hipertensiune arterială, MEDMIX 6/2007