MEDICINA Catastrofa tăcută - DER SPIEGEL 192000

La 17 ani, Brigitte Seemüller avea brusc pete roșii pe picioare. Nicio cremă de piele nu a ajutat, nici măcar cei cu cortizon. Dar medicul ei de familie nu bănuia nimic. Pentru că erupția nu a mâncărit și după un timp a dispărut singură.

Articol în format PDF

Când Brigitte a început să aibă dureri de cap la 20 de ani, nimeni nu bănuia o legătură între cele două simptome. De asemenea, medicul ei nu a răspuns când a vărsat zile întregi, deseori. Apoi, a fost internată la spital cu o sângerare nazală nesatabilă. Diagnosticul: tensiune arterială foarte mare. „Dacă nu sunt rinichii”, a ghicit asistenta, care și-a apăsat o bumbac în nări. Dar medicii curenți au trimis-o acasă cu câteva medicamente.

Trei ani mai târziu, Seemüller era pe aparatul de dializă. Se pare că petele roșii erau simptome ale inflamației vaselor mici de sânge care afectează uneori rinichii. Tensiunea arterială ridicată - cauza durerilor de cap, a vărsăturilor și a sângerărilor nazale - a apărut deoarece rinichii au pierit.

„După aceea”, spune Brigitte Seemüller, „medicii mi-au spus că dacă acest lucru ar fi fost recunoscut suficient de devreme, dializa ar fi putut fi amânată cu mulți ani. Dar medicii curatori pur și simplu au dat peste cap”.

Ceea ce pare a fi o malpraxis rară este viața de zi cu zi în cabinetele medicale germane. Mai des decât în orice alt organ, bolile grave la rinichi sunt trecute cu vederea, recunoscute prea târziu, nu sunt luate în serios și tratate incorect sau deloc. „Ceea ce se întâmplă acolo în multe cazuri”, critică medicul de dializă Kai Hahn din Dortmund, care de multe ori are legătură cu cazuri precum Brigitte Seemüller în practica sa, „este o catastrofă tăcută”.

Breasla specialiștilor în rinichi („nefrologi”) trage un semnal de alarmă. La Congresul German al Interniștilor săptămâna trecută la Wiesbaden, subiectul a făcut furori. Plângerea este denunțată în tot mai multe publicații. Și la evenimente de formare ulterioară, ca recent la Köln, specialiștii medicali încearcă să conștientizeze o largă comunitate medicală de problemă.

Cifrele sunt șocante: dintre cei 50.000 de pacienți dializați din Germania, potrivit Manfred Weber, nefrolog și medic șef la Spitalul Municipal Köln-Merheim, 7.500 - 10.000 nu au avut niciodată leziuni la rinichi. Cu alte 15.000 până la 20.000 de spălare a sângelui ar fi putut fi amânată cu ani sau chiar decenii dacă ar fi tratată corect. Și între 17.500 și 20.000, boala de bază ar fi putut fi cel puțin influențată.

Cu toate acestea, cea mai importantă condiție ar fi ca boala să fie recunoscută suficient de devreme și luată în serios. Exact acest lucru lipsește: „Lucrul dificil este”, spune Conrad Baldamus, nefrolog la Universitatea din Köln, „că rinichii nu fac rău”.

Fie că este vorba de diabet, hipertensiune arterială sau defecte congenitale ale rinichilor - în afară de câteva semne de avertizare nespecifice, organele pot muri aproape neobservate mulți ani și, prin urmare, sunt adesea neglijate în atenția medicului de familie.

"În cazul durerilor de cap, slăbiciunii sau răcelilor constante", explică Hahn, "prea puțini medici cred că ar putea fi și rinichii". Durerile de spate sunt, de asemenea, adesea tratate greșit ca o problemă ortopedică de ani de zile, durerile abdominale mult prea repede fiind considerate psihosomatice. „În ultimii 20 de ani”, spune Weber, „acest lucru nu s-a schimbat”.

Nu există o îngrijire preventivă sistematică, care este în continuare cea mai bună metodă de detectare a bolilor renale în timp util. Majoritatea tulburărilor renale severe pot fi detectate într-un stadiu incipient printr-o examinare simplă. Cu o bandă de testare („Stix”) proteina poate fi detectată în urină, ceea ce indică o funcție de filtrare a rinichilor deteriorată. Dar testul se folosește relativ rar - nu în ultimul rând pentru că costă de obicei medicul rezident mai mult decât acesta este rambursat pe baza numărului de facturare corespunzător.

Testul Stix este încă inclus în controlul medical preventiv legal bienal de la 35 de ani. Un alt test pentru detectarea bolilor renale - așa-numitul nivel de creatinină din sânge, care crește atunci când metabolitul muscular creatinina nu mai poate fi excretat în cantități suficiente prin rinichi - a fost anulat anul trecut.

În plus, mulți medici nu au niciun interes în diagnosticarea precoce, critică Leonhard Hansen de la Asociația Medicilor Statutari din Rinul de Nord, deoarece boala renală ar putea duce la tratamente care ar depăși bugetul medicului generalist. „Conform devizei„ Ceea ce nu știu nu mă încinge ”, aici există un raționament silențios”, avertizează Hansen.

Cea mai mare șansă de descoperire a bolilor renale este în timpul examinărilor de rutină la locul de muncă, în timpul unui control medical sau în timpul sarcinii. Dar atunci este adesea prea târziu.

Pacientul cu dializă Alfred Börgerding de la Dinklage a descris recent experiențele sale deprimante în cartea „Și totuși trăiesc”. De ani de zile, medicul său de familie a avut o singură explicație urâtă pentru răcelile și amigdalitele sale constante, slăbiciunea sa, care l-a făcut să fie doar la jumătatea unei alergări de 1000 de metri în sporturile școlare: „Băiatul este imaginar”.

La câteva săptămâni după ultima vizită nereușită la medic, a fost examinat Börgerding - și imediat după testul de urină, a fost chemat următorul: „Domnule Börgerding, aveți o boală renală severă”. Datorită unei malformații congenitale a ureterelor și a vezicii urinare, urina curge din vezică înapoi în pelvisul renal și distruge treptat organele în acest fel. Cu o operație imediată și medicamente adecvate, dializa ar putea fi întârziată cu cel puțin câțiva ani.

Adesea, însă, chiar și cunoașterea faptului că ceva nu este în regulă cu un pacient are consecințe șocant de puține. „Întotdeauna văd pacienți”, relatează nefrologul Hahn, „la care s-au găsit proteine și sânge în urină acum trei până la cinci ani, dar niciun medic nu a luat măsuri”.

Deoarece nu mai există nicio formare obligatorie în Germania după pregătirea de specialitate, opinia învechită predomină în continuare printre mulți medici că oricum nu este nimic de făcut cu privire la bolile renale. Acesta este motivul pentru care pacienții cu probe de urină pozitive sunt adesea lăsați la latitudinea lor. Proteinele din urină sunt adesea atribuite neglijent unei infecții febrile și un nivel crescut de creatinină este efectul stresant al mușchilor unui antrenament de forță prea mare.

Există, de asemenea, o mare ignoranță cu privire la rinichi în rândul tinerilor medici care tocmai și-au finalizat pregătirea. „Acest organ este neglijat în cursul studiilor”, critică nefrologul Weber. Colegul său Baldamus se plânge, de asemenea, de reputația redusă a specialiștilor în rinichi: „Suntem lucrătorii la canalizare în rândul medicilor”.

Puțin mai puțin de jumătate din universități au propria catedră de nefrologie, iar tendința scade. Mai presus de toate, în conformitate cu Weber, există un eșec în transmiterea tehnologiei practice de diagnosticare în cadrul formării. „În loc să torturăm fără sens studenții cu o multitudine de boli renale extrem de rare”, spune Weber, care însuși îi învață pe studenții din Köln, „este mai bine să-i înveți pe viitorii doctori că, dacă există prea multe proteine în urină, trebuie să„ facă clic ”. le-ar trimite mai târziu la specialist ".

Cu medicii care practică astăzi, acest lucru se întâmplă aproape întotdeauna mult prea târziu. Un studiu actual efectuat la clinici universitare și cabinete de specialitate din Heidelberg, Berlin, Jena și alte orașe a arătat că un sfert dintre pacienți trebuia să meargă la dializă ca urgență imediat după ce au fost îndrumați la specialist; în alte studii a fost chiar până la 80 la sută.

La mai mult de o treime dintre pacienți, valoarea creatininei era deja peste 3 miligrame pe decilitru de plasmă sanguină în momentul transferului (ceea ce corespunde unei funcții renale reziduale de doar 20 la sută la o femeie de 50 de ani care cântărește 60 de kilograme); La 7,5% dintre pacienți, nivelul de potasiu a fost chiar în pericol pentru viață, din cauza funcției inadecvate de detoxifiere a rinichilor. „În această stare”, explică Eberhard Ritz, nefrolog la Universitatea din Heidelberg, „toate încercările de a încetini progresia bolii sunt sortite eșecului”.

Mai rău: un studiu de la Strasbourg arată că, în aproape o treime din toate cazurile, ultimul pas către insuficiența renală este cauzat din neglijență de către medici - în special prin examinări cu substanțe de contrast ale rinichilor sau ale inimii.

Nefrologii sfătuiesc cu tărie că, de la un nivel de creatinină de 1,3 și o excreție de proteine de 300 miligrame pe zi, ar trebui să vă adresați unui specialist. „Dar pariez că doi din trei medici nu reacționează deloc la astfel de valori”, se plânge Hahn.

Deoarece pacienții de obicei nu suferă de durere, mulți medici generaliști subestimează riscul. În plus, nivelul creatininei depinde puternic de greutatea corporală, vârsta și sexul: pentru un bărbat în vârstă de 50 de ani și 100 de kilograme, o valoare de 1,3 corespunde unei funcții renale de 96% - pentru o femeie de aceeași vârstă, dar doar 50 de kilograme, ceea ce înseamnă aceeași valoare a creatininei, totuși, că organele dvs. funcționează doar cu 40%. În special femeile ușoare, potrivit lui Weber, vin adesea la specialist mult prea târziu. Medicul generalist ar putea calcula cu ușurință funcția renală rămasă din valoarea creatininei cu ajutorul unei formule simple de corecție.

Dacă slăbiciunea renală este recunoscută la timp, insuficiența treptată a organelor poate fi de obicei oprită. Este deosebit de important să controlați corect tensiunea arterială, care este adesea crescută masiv la pacienții cu rinichi din cauza dereglării hormonale. Deoarece tensiunea arterială prea mare afectează la rândul său sistemul vascular filigranat al rinichilor - un ciclu vicios care dă repede organului afectat restul (vezi graficul). Cu toate acestea, potrivit lui Hahn, pacienții cu rinichi necesită adesea patru până la cinci medicamente în același timp pentru a-și reduce suficient tensiunea arterială, astfel încât așa-numiții inhibitori ai ECA s-au dovedit deosebit de eficienți. Medicii de familie sunt adesea copleșiți de o astfel de terapie combinată fin echilibrată.

Studiile actuale arată că, dacă reușiți să vă mențineți tensiunea arterială sub 120-80, viteza cu care funcția renală scade poate fi încetinită considerabil. În etapele incipiente poate fi redus, în etapele ulterioare poate fi în continuare înjumătățit. În principiu, acest lucru se aplică aproape tuturor bolilor renale, chiar și celor imunologice deosebit de temute, în care propriile apărări ale corpului atacă organul.

Dar mai ales pentru cei mai afectați, diabetul, dializa ar putea fi deseori amânată cu ani, dacă nu cu decenii. În practică, însă, spune Viktor Jörgens de la Departamentul de Boli Metabolice și Nutriție de la Universitatea din Düsseldorf, „tensiunea arterială la diabetici este catastrofală”. Într-un studiu parțial nepublicat, pentru care medicul a examinat recent asigurații la fondul de asigurări de sănătate al companiei Volkswagen din Wolfsburg, rezultă: 176 din cei 320 de diabetici asigurați acolo au fost tratați cu medicamente antihipertensive; dar numai la șase dintre pacienți valorile au fost sub 130 până la 80.

„Importanța tensiunii arteriale în special pentru diabetici”, spune Ritz, „pur și simplu nu a ajuns în jur”. Consecințele amare: Aproximativ o treime din toate cele patru milioane de persoane cu diabet din Germania suferă în mod inevitabil leziuni la rinichi - de obicei mult mai devreme decât ar fi necesar. „Pentru mine”, a spus Ritz săptămâna trecută la congresul internist de la Wiesbaden, „este un scandal”.

Dar numai tensiunea arterială crescută, de la care suferă unul din cinci germani, afectează rinichii. Pacienții hipertensivi reprezintă aproximativ 15% din toți pacienții dializați.

Potrivit Ligii germane de hipertensiune, o treime dintre cei afectați de hipertensiune arterială nu știu nimic despre boala lor, iar o treime suplimentară știe despre aceasta, dar nu fac nimic în legătură cu aceasta. Chiar și în puținii care sunt tratați, doar aproximativ unul din doi au suficientă tensiune arterială scăzută. Acest lucru se datorează în principal cooperării slabe a pacienților. „Două treimi din medicamentele pentru hipertensiune arterială”, spune Jörgens, „ajung în sistemul de canalizare”. Dacă terapia ar fi implementată în mod consecvent, leziunile renale severe la pacienții hipertensivi ar putea fi aproape întotdeauna prevenite.

Și cei aproximativ 500 de pacienți care vin dializați în fiecare an, deoarece au înghițit prea des analgezice combinate, cum ar fi Thomapyrin, ar putea fi prea des sănătoși - dacă autoritățile de control ar fi suficient de consistente pentru a retrage astfel de medicamente de pe piață. Deși acum nu este prescris de niciun medic, Thomapyrin este cel mai bine vândut medicament din Germania datorită publicității intensive.

Pericolele fumatului pe rinichi sunt, de asemenea, foarte subestimate. „În practică”, spune nefrologul Weber, „aceasta nu este deloc o problemă”. În loc să combată cauzele tulburărilor renale, bolnavilor li se recomandă de obicei să bea mult, ceea ce, totuși, nu poate schimba cursul bolii. Beneficiile mult apreciatei diete cu conținut scăzut de proteine sunt, de asemenea, controversate în rândul experților. Cu toate acestea, efectele pozitive ale scăderii colesterolului sunt greu de utilizat.

Există o altă problemă: chiar dacă se face trimiterea la un specialist în timp util, majoritatea acestor trimiteri vor merge la adresa greșită. Din ignoranță, mulți medici generaliști își trimit pacienții doar la urolog și nu la nefrolog. Cu toate acestea, urologii sunt instruiți chirurgical și nu internist; Deși sunt foarte familiarizați cu pietrele la rinichi și alte probleme ale tractului urinar inferior, nu sunt familiarizați cu întrebări complicate, cum ar fi cauzele bolilor renale imunologice sau ale hipertensiunii arteriale.

De asemenea, Erich Stienen a aflat din apropiere de München: Pentru că în mod regulat avea probleme la urinat în toaletele publice („M-am gândit mult la asta: Trebuie să văd un psiholog?”), În cele din urmă a mers la un urolog. Dar asta, spune el retrospectiv, este „cel mai rău care se poate întâmpla unui pacient cu rinichi”.

În cei șapte ani în care a fost tratat acolo, tensiunea sa nu a fost măsurată o singură dată. Când Stienen a ajuns în cele din urmă la nefrolog, a măsurat tensiunea arterială de la 200 la 150 - la scurt timp după aceea, Stienen era pe aparatul de dializă.

Ignoranta si neglijenta nu numai ca dauneaza pacientului; acest lucru determină, de asemenea, costuri enorme. Tratamentul unui pacient cu dializă devorează în medie 100.000 de mărci pe an. Dacă se adaugă cei 2200 de beneficiari de transplant de rinichi, pentru care trebuie crescute aproximativ 25.000 de mărci per persoană pe an, aceasta înseamnă că doar cei 45.000 de pacienți renali care sunt asigurați în companiile de asigurări medicale legale costă în jur de 5 miliarde de mărci în fiecare an.

Și sunt tot mai multe. Numărul de dialize crește anual cu 7%. Dacă această evoluție continuă astfel, cheltuielile pentru pacienții cu rinichi se vor dubla în cel mult 10 ani. „Dacă nu se schimbă nimic”, prezice Weber, „boala renală ar putea arunca în aer sistemul de sănătate”.

Pentru a contracara acest lucru, nefrologul a propus recent criterii obligatorii Asociației medicilor statutari din Rinul Nordului cu privire la momentul în care un medic de familie ar trebui să trimită un pacient cu rinichi la un specialist. Alți experți chiar sugerează oferirea de teste de rutină pentru proteine în urină în farmacii sau chiar în supermarketuri - nici măcar nu cred că ar fi necesară vizita unui medic pentru testul crucial.

Mai presus de toate, Ritz se bazează pe informații mai bune pentru medici. De exemplu, el anexează în mod regulat lucrări științifice cu scrisorile medicului său către colegii săi rezidenți. Cu toate acestea, el se teme că vor trece ani înainte ca mesajul să se răspândească peste tot că ceva se poate face de fapt.

De asemenea, specialistul în rinichi Hahn a aflat că situația pacienților poate fi îmbunătățită prin pregătirea medicală. În ultimii trei ani, el a susținut peste 30 de prelegeri despre bolile renale către medicii generaliști din regiunea sa - iar acum, spune el, se pot observa succese clare: „Colegii noștri au devenit mai atenți și se referă mai în timp util”.

Willi Meyer de la Dortmund, de exemplu, a beneficiat de acest lucru când a mers la medicul său acum doi ani din cauza picioarelor umflate. Deși a observat doar un nivel ușor crescut de creatinină, el a crezut totuși că ar putea fi și rinichii - și l-a trimis pe Meyer către nefrolog. Printr-o terapie consecventă și în timp util, relatează Hahn, boala renală imunologică a lui Meyer sa oprit.

"Starea sa", spune Hahn, "este stabilă astăzi. Dar dacă medicul de familie nu s-ar fi schimbat atunci, Willi Meyer ar fi fost sigur de dializă până acum".