Metastaze hepatice de cancer colorectal

Ficatul este organul cel mai afectat de răspândirea cancerului: mai mult de o treime din toate tipurile de cancer metastazează în ficat.
Metastazele hepatice sunt cea mai frecventă indicație pentru tratamentul chirurgical.

I. Introducere

Tumoarea primară responsabilă de cele mai frecvent operate metastaze este cancerul colorectal. Aceasta este cea mai bună indicație pentru rezecția metastazelor hepatice. În prezent, supraviețuirea la 5 ani după operație variază între 37% și 58%, cu supraviețuirea la 10 ani în intervalul 20% - 25%.

S-au făcut progrese decisive în ultimii ani în tratamentul chirurgical și chimioterapia metastazelor cancerului colorectal. Într-adevăr, combinația acestor tratamente a permis îmbunătățirea considerabilă a rezultatelor supraviețuirii cu posibilități de remisie pe termen lung sau chiar vindecare.

II. Epidemiologie și istorie naturală

Cancerul colorectal este al treilea în Franța după cancerul de sân și de prostată. În Franța, în același an, i s-au atribuit 16.000 de decese și s-au înregistrat 36.257 de cazuri noi, ceea ce corespunde unei creșteri cu 50% a incidenței acestui cancer între 1980 și 2000.

După apariția cancerului colorectal, 40 până la 50% dintre pacienți dezvoltă metastaze hepatice. Alte localizări ale metastazelor cancerului colorectal sunt mai rare. Metastazele sincrone, adică prezente la descoperirea cancerului colorectal, se găsesc în 15-20% din cazuri. Rata cumulativă a metastazelor metacronice, adică descoperită după tratamentul tumorii primare, este de aproximativ 15% la 5 ani. Riscul de metastază este corelat cu stadiul cancerului primar.

Prognosticul spontan al pacienților cu metastaze hepatice de cancer colorectal (MHCCR) a fost raportat în mai multe serii vechi. Supraviețuirea mediană a pacienților a fost de aproximativ 6 luni și nu a fost influențată de tratamentul sau nu al tumorii primare. Prevalența bolii tumorale hepatice a fost factorul prognostic predominant.

III. Monitorizarea cancerului colorectal și diagnosticarea metastazelor hepatice metacronice

Valoarea monitorizării după intervenția chirurgicală colorectală este demonstrată în prezent. Această atitudine permite o reducere de aproximativ 10% a ratei mortalității la 5 ani. Descoperirea anterioară a unei recurențe mai des izolată explică acest câștig în supraviețuire.
Metodele de monitorizare a unui cancer colorectal operat au făcut obiectul unei conferințe de consens în 1998 în Franța. Recomandările sunt:

un examen clinic la fiecare 3 luni timp de 2 ani, apoi la fiecare 6 luni timp de 3 ani
o ecografie abdominală la fiecare 4 luni timp de 3 ani, apoi la fiecare 6 luni timp de 2 ani
o radiografie toracică în fiecare an timp de 5 ani
și o colonoscopie la fiecare 3 ani dacă colonoscopia preoperatorie a fost normală în afară de cancer.

În practica noastră, efectuăm un scaner toraco-abdomino-pelvian alternând cu o ultrasunete la fiecare 4 luni și un test pentru markerii tumorali (ACE și CA19-9). Cu aceste modalități de urmărire postoperatorie, observăm o resectabilitate mai mare a recidivelor cu metastaze mai mici și, în consecință, o rată de supraviețuire mai bună.

Imagistica MHCCR
Imaginea de calitate excelentă este imperativă în toate etapele de gestionare a metastazelor colorectale (diagnostic, evaluare și urmărire postoperatorie, evaluarea răspunsului la chimioterapie). Deciziile terapeutice sunt validate în jurul analizei acestor examinări într-o ședință de consultare multidisciplinară.

Pentru diagnosticul metastazei hepatice a cancerului colorectal, scanarea CT abdominală spirală (CT) cu injecție de iod și secțiuni subțiri de 5 mm rămâne examinarea de referință. Spre deosebire de imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), CT oferă posibilitatea efectuării unei explorări toracice în același timp.

Ecografia trans-parietală este utilă pentru a caracteriza mai bine leziunile mai mici de 1,5 cm identificate prin scanare CT, în special pentru a recunoaște un mic hemangiom sau un chist biliar. Injecția de produs de contrast permite în anumite situații îmbunătățirea randamentului.

Scintigrafia FDG (scanarea PET) pare a fi o examinare puternică în imagistica de diagnostic a MHCCR și chiar mai mult în cea a localizărilor extrahepatice.

Ecografia intraoperatorie este considerată cea mai sensibilă examinare pentru detectarea MHCCR, în special pentru leziunile mici. Utilizarea sa este sistematică înainte de orice procedură chirurgicală pe ficat.

IV. Tratamentul metastazelor hepatice din cancerul colorectal Strategie cuprinzătoare

Excizia chirurgicală a metastazelor hepatice este singurul tratament care poate oferi supraviețuire pe termen lung. În prezent, supraviețuirea la 5 ani după operație variază între 37% și 58%, cu o supraviețuire de 10 ani de la 20% la 25%. Chimioterapia prelungește incontestabil supraviețuirea pe termen scurt și mediu, dar supraviețuirea la 5 ani în absența unei intervenții chirurgicale asociate este excepțională.

Tratamentele de distrugere locală de tip radiofrecvență sau crioterapie pot fi eficiente pe metastaze mici izolate și oferă remisie prelungită. Cu toate acestea, consensul este de a rezerva aceste tratamente locale pentru situații în care excizia chirurgicală nu este posibilă.

Acum câțiva ani, decizia de a trata un pacient nerezecabil cu chimioterapie sistemică a fost definitivă. Mai recent, a apărut interesul pentru reconsiderarea intervențiilor chirurgicale la pacienții „care răspund” la chimioterapie și a făcut posibilă îmbunătățirea rezultatelor în ceea ce privește supraviețuirea. Astfel, strategiile actuale urmăresc să conducă la rezecția chirurgicală, deoarece este singurul tratament compatibil cu o remisie prelungită sau chiar cu o vindecare.

IV a. Interventie chirurgicala

Principiul său constă în efectuarea exciziei complete a tuturor leziunilor tumorale, lăsând cel puțin 30% din parenchimul hepatic nevascularizat bine vascularizat. Conservarea unei proporții suficiente de ficat non-tumoral este o condiție necesară pentru a evita insuficiența hepatică postoperatorie. În plus, rezecția ficatului este justificată numai dacă este completă.

Singura excepție de la acest principiu este hepatectomia în două etape, principiul căreia constă, în mai multe tumori care nu pot fi rezecate într-o singură etapă, pentru a rezeca unele dintre tumori printr-o primă etapă a hepatectomiei, pentru a aștepta regenerarea ficat.rezecția tumorală rămasă și completă ca a doua etapă.

În toate cazurile, excizia tumorii ar trebui să includă în mod ideal o marjă de siguranță de aproximativ 1 cm de țesut non-tumoral pentru a minimiza riscul de recurență locală.