Metastaze tumorale cu un punct de plecare nedeterminat propuneri pentru o abordare diagnostică - Revizuire

rezumat

Descoperirea uneia sau mai multor metastaze fără evidențierea unei tumori primare în timpul lucrării inițiale face diagnosticul tumorii cu un punct de plecare nedeterminat (tumoare primară necunoscută, UPT) și reprezintă aproximativ 5% din diagnosticele făcute în oncologie. Majoritatea acestor tumori sunt de origine epitelială și, atunci când este identificat un loc primar, este cel mai adesea demonstrată o origine bronșică sau digestivă. Biologia acestor tumori este încă slab înțeleasă și pare să difere de neoplasmele metastatice al căror sit primar este cunoscut. Propunem o strategie de diagnostic care să favorizeze identificarea tumorilor susceptibile de a beneficia de un tratament specific, subliniind importanța datelor histopatologice și limitările investigațiilor clinice.

nedeterminat

Introducere

Confruntate cu această dilemă, multe studii au încercat să determine evaluarea minimă necesară pentru a identifica tumorile care ar putea beneficia de un tratament specific sau asociate cu supraviețuirea prelungită. Prin urmare, acest articol propune să se facă un bilanț al managementului diagnostic al UPT. Întrebările terapeutice vor fi abordate numai în acest articol pentru a sublinia interesul de a căuta anumite tipuri de UPT.

Trebuie remarcat faptul că toate seriile care discută despre managementul diagnosticului UPT, precum și câteva studii care evaluează raportul cost-eficacitate se bazează pe date retrospective. 3.4

Identificarea unui site primitiv nu ar trebui să fie o prioritate maximă; abordarea diagnostic ar trebui să se concentreze mai degrabă pe recunoașterea anumitor tipuri de tumori pentru care se poate oferi un tratament specific. Printre acestea se numără carcinoamele mamare, ovariene, prostatice și tiroidiene, anumite tumori neuroendocrine, ORL și carcinoame genitale cu celule scuamoase, apoi mai rar limfoame și tumori germinale. Progresul diagnostic realizat în caracterizarea imunofenotipică a țesuturilor tumorale înseamnă că colaborarea dintre patolog și clinician trebuie să fie strânsă de la începutul evaluării, pentru a corela investigațiile clinice cu rezultatele evaluării histologice.

Date epidemiologice

UPT reprezintă între 0,5 și 10% din diagnosticele în oncologie, în funcție de serie. Incidența UPT pare să scadă în ultimii douăzeci de ani și este, fără îndoială, o reflectare a îmbunătățirii tehnicilor de diagnostic, în special histologice și radiologice. Vârsta medie a pacienților afectați este de 60 de ani, cu o ușoară predominanță a bărbaților; mai puțin de 5% dintre pacienți au sub 35 de ani. Din punct de vedere istoric, supraviețuirea mediană a UPT este mai mică de șase luni. Supraviețuirea la un an variază între 15% și 25%, în timp ce mai puțin de 10% supraviețuiesc până la cinci ani. 5.6.7

Limfadenopatia este cel mai frecvent mod inițial de prezentare (40%) urmat de metastaze hepatice (20-30%), apoi metastaze pulmonare, osoase, cerebrale și cutanate. 4,8 Localizarea primară, dacă este descoperită, este în majoritatea cazurilor bronșice (20%) sau pancreatice (25%). Urmează tumori renale (4%), colorectale (3%), apoi suprarenale, tiroidiene și de prostată (câte 3% fiecare). Trebuie remarcată incidența adenocarcinomului pancreatic ca sursă de UPT,
întrucât această tumoare reprezintă doar 4% din neoplasmele din populație. 8

În mai puțin de 20% din cazuri, neoplazia primară va fi descoperită mai târziu înainte de moarte. Seriile de autopsie arată că o leziune primară poate fi identificată post mortem în doar 30-40% din cazuri.

Specificitatea biologică și clinică a UPT

LBiologia acestor tumori rămâne puțin studiată și, prin urmare, relativ slab înțeleasă. Se pare că se distinge de neoplasmele metastatice al căror loc primar este identificat. De fapt, UPT prezintă un profil de modificări moleculare diferite de metastaze pentru care este cunoscută tumoarea primară: gena p53 apare mai puțin frecvent mutată, în timp ce c-myc, C-erbB2, ras și Her-2/neu sunt mai des supraexprimate. 9.10.11

Pe de altă parte, distribuția siturilor metastatice nu este identică în funcție de faptul dacă este vorba de o neoplazie UPT sau metastatică cu un punct de plecare cunoscut: de exemplu, în cazul carcinomului bronșic metastatic, o afectare osoasă apare la 40% din cazuri, spre deosebire de UPT diagnosticate în cele din urmă ca fiind de origine bronșică, unde afectarea osoasă apare în mai puțin de 5% din cazuri. Proporția metastazelor hepatice sau pulmonare este, de asemenea, mai mare în cazul UPT constatat a fi de origine prostatică decât în ​​cazul neoplaziei de prostată metastatică. 8,12 Aceste observații sugerează că UPT constituie variante particulare ale neoplasmelor atât în ​​prezentarea lor clinică, cât și în cea patologică.

Patologia UPT

LDiagnosticul de neoplazie se bazează pe examenul histologic care face posibilă specificarea diferențierii tisulare și oferă astfel informații valoroase cu privire la originea potențială a tumorii. Cantitatea eșantionului ar trebui să fie suficientă pentru efectuarea examinărilor imunohistochimice și, dacă este posibil, un fragment din eșantion ar trebui să fie crioconservat pentru eventuale analize suplimentare. Prin urmare, o biopsie ar trebui preferată unei analize citologice cu un ac fin. 13

Deși microscopia cu lumină poate discrimina adesea tumorile epiteliale de tumorile neepiteliale, ar trebui efectuată o caracterizare imunofenotipică pentru confirmarea și clarificarea diagnosticului. Patru tipuri histologice principale se găsesc în UPT: 14,15,16