Nefroliza laparoscopică pentru chiluria refractară Urologie Sănătate
Chiluria este o afecțiune caracterizată printr-o ruptură a limfaticelor în cavitățile pielocaliceale, conferindu-le un aspect lăptos și rezultă dintr-o întrerupere a circulației limfatice. Patologie frecventă în zonele endemice parazitare, rămâne rară în Franța și în acest caz apare din cauze congenitale, traumatice sau neoplazice cel mai adesea.
Tratamentul acestei afecțiuni se bazează mai întâi pe un tratament medical conservator. Cu toate acestea, în caz de eșec al primei sau de repercusiuni semnificative asupra stării generale, trebuie luat în considerare un tratament chirurgical mai agresiv.
Deconectarea reno-limfatică pare să fie acceptată de majoritatea autorilor ca tratament de alegere pentru acest simptom.
Raportăm un caz de chilurie refractară la tratament medical la un pacient în vârstă de 23 de ani tratat cu nefroliză laperoscopică transperitoneală.
Observare
Domnul A.M., în vârstă de douăzeci și trei de ani, originar din Sudan, este internat în nefrologie pentru hemato-chilurie intermitentă (urină de culoare lapte-căpșuni) care evoluează timp de un an.
Această simptomatologie a fost însoțită de dureri de spate, disconfort și pierderea în greutate. Examinarea a constatat un pacient obosit și în stare nutrițională redusă. Evaluarea biologică a constatat anemie (hemoglobină 8 g/dl), hipoalbuminemie și excreție ridicată de lipide și proteine în urină. Serologia filariozei a fost negativă, iar cistoscopia nu a fost remarcabilă.
Examenul tomodensitometric a constatat dilatarea canalelor limfatice de la canalul toracic la pelvis.
Urografia intravenoasă a evidențiat prezența anastomozelor multiple între limfaticele de la polul superior al rinichiului drept și ale tractului urinar și un reflux de produs de contrast către limfaticele tortuoase și dilatate (Figura 1). Rinichiul stâng a fost lipsit de orice anomalie radiologică. Se instituie un tratament conservator bazat pe repaus strict la pat și o dietă specială bogată în trigliceride, dar fără nicio îmbunătățire.
| Figura 1: IVU: reflux de mediu de contrast care prezintă multiple anastomoze între limfaticele polului superior al rinichiului drept și ale tractului urinar. |
 |
În fața impactului asupra stării generale, s-a decis efectuarea unei nefrolize corecte prin intervenție chirurgicală laparoscopică.
Tehnica chirurgicală
Sub anestezie generală, în poziție de lumbotomie, sonda vezicii urinare în loc, laparoscopie deschisă la ombilic cu plasarea unui trocar de 12 mm. Crearea pneumoperitoneului apoi plasarea a două trocarde sub control vizual: un trocar subfifoid de 05 mm și altul în fosa iliacă. Parieto-colică dreaptă apoi dezlipire duodenală. Disecția rinichiului în contact cu capsula apoi abordarea pediculului și a ureterului care este plasat pe lac și atașat la perete. Disecția venei care se eliberează pe toată lungimea sa. Limfostaza prin cleme și secțiunea limfaticelor. Eliberarea completă a polului superior al rinichiului, a glandei suprarenale și apoi a diferitelor părți ale rinichiului. Disecția completă a pediculului renal care permite eliberarea sa completă. Verificarea hemostazei și plasarea unui dren redon prin orificiul iliac drept. Eliberarea pneumo-peritoneului și închiderea diferitelor orificii cu vicril și puncte cutanate separate. Consecințele au fost simple cu ablația drenului redon și a sondei vezicale pe D1 și respectiv D2.
Revizuit la 4 luni după operație, pacientul nu a prezentat recurențe și se observă o îmbunătățire clară a stării generale cu creșterea în greutate.
Discuţie
Chiluria este consecința trecerii limfei în urină, oferindu-le un aspect alb lăptos (sau lapte - căpșuni dacă se asociază o hematurie) din cauza conținutului său ridicat de chilomicroni. Rezultă din hiperpresiune la nivelul limfaticelor, cel mai adesea secundară unei obstrucții. Teoria obstructivă dezvoltată de Ackermann în 1863 pare a fi unanimă între autori [6, 7, 15].
Chiluria este de obicei clasificată în două soiuri: parazită și neparazită.
În zonele endemice parazitare (Japonia, India, Asia de Sud, Australia), filarioza cauzată de Wucheria Bancrofti rămâne principalul furnizor de cazuri de această afecțiune și chiluria este văzută la 2% dintre pacienții infectați ca o manifestare tardivă [6, 15]. Cu toate acestea, sunt implicați și alți paraziți, cum ar fi echinococcus, ascaris lumbricoides și shistosomia mansoni. În Franța și în restul Europei, chiluria este extrem de rară și rezultă fie dintr-o malformație congenitală, fie din obstrucția canalului toracic printr-un proces inflamator neoplazic sau cronic prin fibroză extinsă a retroperitoneului. Au fost raportate și alte etiologii, cum ar fi diabetul, sarcina, tuberculoza, traumatismele (contuzia abdominală, litotrizia extracorporală) și intervențiile chirurgicale [7, 8, 15].
Această afecțiune apare de obicei între a doua și a cincea decadă a vieții, dar au fost observate toate vârstele.