Nefropatia diabetică și nutriția Sfaturile și sprijinul profesional sunt esențiale

Herz, Ulrike von

Pacienții care necesită dializă primesc recomandări bine intenționate din multe părți. Cu toate acestea, sfaturile oferite de laici sau de presă sunt adesea contradictorii și nu sunt adaptate funcției renale deteriorate. Recomandări pentru practică.

Nefropatia diabetică este o boală în cursul căreia recomandările dietetice se pot schimba dramatic. Dacă dieta de la începutul bolii servește pentru gestionarea glicemiei sau pentru prevenirea obezității și a bolilor secundare, ani mai târziu în cazul nefropatiei terminale care necesită dializă, accentul se poate pune pe evitarea simptomelor și a malnutriției. În cursul bolii, este de dorit un acompaniament bun, în care să se ofere o orientare semnificativă pentru o nutriție adecvată, pe baza parametrilor curenți de laborator și a obiectivelor terapiei.

Ce înseamnă nutriția sănătoasă în diabet?

Practic, nu există „dieta diabetului”. Împărțirea strictă a pâinii în unități și „alimente adecvate pentru diabetici” sunt învechite. Valorile țintă și măsurile corespunzătoare sunt discutate individual cu diabeticul.

Persoanele cu greutate normală cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui să evite fluctuațiile mari de zahăr din sânge.
Persoanele cu diabet de tip 2 ar trebui să reducă în special greutatea și să ia în considerare hipertensiunea și tulburările de metabolizare a lipidelor.
Raportul dintre carbohidrați, grăsimi și proteine trebuie ajustat individual la situația metabolică și la obiceiurile alimentare.
Un aport redus de carbohidrați de 40-45% din aportul de energie are un efect pozitiv asupra nivelului glicemiei postprandiale (1).
Când vine vorba de aportul de grăsimi, calitatea este deosebit de importantă. Comparativ cu dietele cu conținut scăzut de grăsimi sau cu conținut scăzut de carbohidrați, dieta mediteraneană arată cele mai bune efecte asupra factorilor de risc cardiometabolici (1).
Aportul ridicat de proteine (> 20% din aportul de energie) poate ușura pierderea în greutate (1).

Persoanele cu diabet de tip 1 au o mare libertate în ceea ce privește obiceiurile lor alimentare. Puteți gestiona nivelul zahărului din sânge prin dietă, dar și prin exerciții fizice și terapie adecvată cu insulină. Persoanele cu diabet de tip 2 beneficiază de o dietă metabolică holistică, ca să spunem așa, de o dietă mediteraneană, bogată în fibre, carbohidrați complecși (legume, produse din cereale integrale și leguminoase) și acizi grași nesaturați (ulei de măsline, pește gras, nuci). Datorită caracterului unei „bucătării de vacanță”, dieta mediteraneană poate fi menținută ani de zile fără probleme și cu plăcere.

Sfatul general pentru a evita mesele gata și pentru a utiliza uleiuri vegetale de înaltă calitate poate fi, de asemenea, util mai târziu în timpul dializei.

Importanța nutriției la începutul nefropatiei

Nu este necesară o dietă specială pentru a proteja rinichii. În prevenirea primară a nefropatiei, trebuie să se urmărească o valoare HbA1c între 6,5% (48 mmol/mol) și 7,5% (58 mmol/mol). Alți factori de risc pentru progresia nefropatiei diabetice sunt: hipertensiunea, fumatul și aportul crescut de proteine (2).

Aici întâlnim prima recomandare contradictorie: un aport ridicat de proteine (> 20% din aportul de energie) facilitează reducerea greutății, dar ar putea accelera progresia insuficienței renale prin creșterea capacității de filtrare glomerulară (GFR) (Tabelul 1).

Pentru persoanele cu diabet zaharat și GFR> 60 ml/min, nu există dovezi ale unei deteriorări a controlului metabolic cu un aport zilnic de proteine de 15-21% din aportul de energie. Aceasta corespunde unei limite superioare de 1,2 g proteine / kg greutate corporală pentru femei și 1,3 g proteine / kg greutate corporală pentru bărbați (4).

Atunci când hipoalbuminuria apare pentru prima dată, sfaturile nutriționale ar trebui, prin urmare, să fie date numai în cazul obiceiurilor alimentare extrem de bogate în proteine. Chiar și acum este încă un moment bun pentru o dietă mediteraneană.

Modelul alimentar descris mai sus are un efect nefroprotector prin normalizarea nivelului de zahăr din sânge, reducerea inflamației și a stresului oxidativ, reducerea încărcăturii de acid dietetic (o mulțime de fructe și legume) și scăderea nivelului de zahăr din sânge (raport mai potasiu-sodiu mai favorabil) (5).

Dintr-un RFG următoarea contradicție: dacă cantitatea redusă de proteine este echilibrată cu carbohidrați, aceasta poate avea un efect negativ asupra nivelului de zahăr din sânge. Cu toate acestea, este logic să creșteți proporția de legume aici. Dacă funcția renală continuă să se deterioreze, aportul de potasiu trebuie redus prin selectarea, cantitatea și prepararea legumelor. Dacă valorile de laborator sunt favorabile în mod corespunzător, conținutul de grăsime poate fi crescut folosind uleiuri vegetale.

Dacă se recomandă consumul de cantități de aproximativ 2 litri în etapele anterioare ale nefropatiei (7), poate fi necesar să se adapteze cantitatea de băut la cantitatea de urină pe parcursul procesului.

Ce modificări ale insuficienței renale terminale

Majoritatea persoanelor cu nefropatie diabetică au doar o funcție de organ ușor restricționată (7). Cu toate acestea, la unii pacienți, funcția renală până la dializa peritoneală GFR poate fi benefică pentru persoanele cu diabet zaharat, deoarece este asociată cu un prognostic mai bun și o retenție mai lungă a funcției renale reziduale (10). Cu toate acestea, în terapia cu diabet trebuie să se țină seama de faptul că, în funcție de concentratul utilizat, 80-150 g glucoză sunt absorbite prin peritoneu (10). Detoxifierea continuă mai eficientă duce la mai puține tulburări electrolitice, astfel încât nutriția să poată fi structurată mai liber.

Prin urmare, în cele ce urmează mă refer la pacienții cu diabet zaharat care sunt supuși unei proceduri de hemodializă de 3 ori pe săptămână și trebuie să acorde o atenție sporită dietei lor (Tabelul 2).

Aprovizionarea cu energie ar trebui să acopere nevoile. La începutul terapiei de dializă, greutatea corporală poate fi crescută datorită retenției de apă, astfel încât recomandările pentru reducerea greutății ar trebui așteptate.

Recomandarea pentru aportul de proteine în terapia de substituție renală crește din nou. Sinteza proteinelor este redusă de inflamație și acidoză metabolică și, în același timp, mai puține proteine sunt furnizate organismului din cauza pierderii poftei de mâncare (11) și a pierderilor de aminoacizi în timpul dializei.

Cu toate acestea, alimentele bogate în proteine conțin fosfat. Reducerea aportului de fosfat este un element important în prevenirea și tratamentul hiperfosfatemiei, care favorizează dezvoltarea osteodistrofiei renale și a bolilor cardiovasculare (12).

Concentrațiile de potasiu> 6,5 mmol/l în ser conduc la o perturbare a funcției inimii, care în cel mai rău caz poate duce la stop cardiac (13). În special atunci când excreția reziduală scade, reducerea potasiului este un subiect de sfaturi. Cartofii, fructele, legumele, nucile, leguminoasele și laptele - indiferent de conținutul de grăsimi - ar trebui reduse și preparate într-un mod care economisește potasiul.

Deoarece excreția de urină poate scădea în cursul terapiei de dializă, se recomandă ajustarea cantității de băutură la excreția rămasă, pentru a minimiza retenția de apă între 2 intervale de dializă și pentru a îmbunătăți toleranța dializei. Aportul de sodiu joacă, de asemenea, un rol major aici. Recomandarea este să evitați cât mai mult mesele gata, să le gătiți singur și astfel să controlați conținutul de sare. Utilizarea clorurii de potasiu ca înlocuitor de sare este contraproductivă în ceea ce privește hiperkaliemia.

Din păcate, persoanele cu diabet în dializă primesc deseori recomandări bine intenționate din multe părți. Sfaturile date de laici sau din presă se contrazic adesea, nu sunt adaptate funcției renale în scădere sau sunt pline de interdicții. Sunt esențiale sfaturile și sprijinul bine întemeiat din partea medicului de familie, a specialiștilor, a personalului medical specializat și a nutriționiștilor experimentați. Un ghid adecvat pentru pacienți, cu rețete extinse, este: Mâncare delicioasă pentru boli de rinichi, Trias Verlag, ediția a II-a 2014, de Barbara Bцrsteken și Irmgard Landthale.

Managementul nutrițional sensibil pentru nefropatia diabetică

Deoarece persoanele cu diabet nu pot și nu trebuie să facă totul corect în dializă simultan, problemele actuale ar trebui discutate pe baza controlului glicemiei.

Managementul glicemiei: Schimbarea insulinei la pacienții cu dializă este o provocare. Datorită descompunerii întârziate a insulinei, insulina poate avea un efect mai lung. În plus, dializa se efectuează de obicei împotriva unei concentrații de glucoză de 1 g/l - aceasta corespunde la 100 mg/dl sau 5,5 mmol/l. Acest lucru ar putea duce la hiperglicemii. Pe de altă parte, nivelul zahărului din sânge poate fi crescut datorită activității inflamatorii crescute. În caz de hipoglicemie, persoanele cu diabet zaharat ar trebui - ca de obicei - să poarte întotdeauna glucoză cu ele. Tratamentul hipoglicemiei cu banane, cola sau nectare de fructe trebuie discutat individual în funcție de nivelurile actuale de potasiu. De regulă, nivelul de potasiu este scăzut în cazul hipoglicemiei, deoarece mai mult potasiu este absorbit în celule datorită acțiunii insulinei (14). În schimb, hiperglicemia duce la o deplasare crescută a potasiului în spațiul extracelular (14). Prin urmare, un control bun al zahărului din sânge ar putea duce, de asemenea, la normalizarea nivelului de potasiu.

Setea: Cea mai mare provocare pentru pacienții cu dializă este restricționarea cantității de apă pe care o beau atunci când cantitatea de urină scade. Deoarece nivelurile ridicate de zahăr din sânge cresc senzația de sete, consumul de dulciuri și băuturi cu îndulcitori cu conținut scăzut de zahăr are sens, mai ales dacă nu puteți face fără gustul dulce.

Pe lângă alcool, berea, vinul și lichiorurile mai conțin fosfat, potasiu și zahăr. Dacă persoanele cu diabet sunt predispuse la hipoglicemie frecventă la dializă, trebuie să se atragă atenția asupra influenței alcoolului asupra nivelului de zahăr din sânge.

Hiperpotasemie: dacă valorile serice ale potasiului sunt în mod constant peste intervalul normal de 3,5-5,0 mmol/l, dar valorile zahărului din sânge sunt în intervalul dorit, ar trebui efectuate cercetări privind sursele de potasiu din alimente. În mod ideal, sunt evitate fructele bogate în potasiu, cum ar fi bananele, fructele uscate, strugurii etc. Apoi, dimensiunile porțiunilor și preparatul trebuie discutate.

Recomandarea de a schimba cartofii cu conținut ridicat de potasiu pentru tăiței de grâu dur cu conținut scăzut de potasiu sau orez decorticat poate avea un efect negativ asupra nivelului de zahăr din sânge. Mâncărurile cu paste și orez ar trebui, prin urmare, să fie întotdeauna combinate cu alimente bogate în proteine și uleiuri valoroase, pentru a evita vârfurile de zahăr din sânge. Dacă este necesar, când treceți la paste sau orez, nivelul zahărului din sânge trebuie măsurat la 2 ore după masă și corectat cu insulină.

Managementul fosfatului: Deoarece persoanele cu diabet au o nevoie crescută de proteine în dializă, consumă deja mult fosfat din alimente bogate în proteine. Cu toate acestea, fosfatul organic din surse animale sau vegetale este absorbit doar de 40-60% și respectiv 20-50% (12).

Aditivii bogați în fosfați conținuți în alimentele procesate, cum ar fi preparatele de brânză prelucrate, băuturile cola, cârnații și produsele coapte sunt absorbite până la 90% (12). Deci, înainte de a reduce carnea, peștele și cerealele integrale, ar trebui să aruncați o privire critică asupra listei de ingrediente din alimentele procesate.

Dacă nivelurile de fosfați continuă să crească, utilizarea lianților de fosfați pentru produsele din cereale integrale poate fi luată în considerare sau crescută. Când treceți de la produsele integrale la cele din făină albă, terapia cu insulină poate fi necesară.

Malnutriție: Deși diabetul de tip 2 poate fi asociat cu obezitatea, mulți factori ai dializei pot duce la un aport insuficient de proteine și energie. Prin urmare, toți pacienții cu dializă ar trebui să fie examinați în mod regulat pentru semne de malnutriție. În plus față de indicele de masă corporală și pierderea în greutate, nivelul albuminei serice este un parametru simplu: Mișcare: pacienții cu diabet care necesită dializă beneficiază de mișcare regulată. Ajută la reglarea nivelului de zahăr din sânge și a greutății și previne defalcarea musculară. Activitățile obișnuite precum ciclismul, grădinăritul, dansul sau mersul pe jos au deja un efect. Societatea germană pentru sporturile de reabilitare pentru persoanele cu boli renale cronice e. V. a publicat o broșură utilă despre acest lucru (16).

Persoanele cu nefropatie diabetică beneficiază de sprijin profesional și individual pe parcursul bolii lor.
Recomandările de dietă adaptate situației actuale evită incertitudinea și frustrarea și astfel îmbunătățesc starea de sănătate.
Deoarece nu există o formulă magică pentru hrănirea persoanelor cu diabet în dializă, ar trebui să mergeți mai departe în pași mici și să fiți mulțumiți de mici succese împreună cu pacientul. ▄

Dr. oec. trofeu. Ulrike von Herz

Antrenor pentru terapia nutrițională și gestionarea diabetului
B. Braun Melsungen AG