Neurologie - Revista medicală elvețiană
rezumat
Acest articol rezumă noutățile terapeutice privind bolile neurologice din ultimul an. Scopul aici nu este de a oferi o revizuire detaliată și exhaustivă a tuturor tratamentelor disponibile în fiecare subspecialitate a neurologiei. Mai degrabă am vrut să prezentăm avansurile ? dar uneori și stagnări, chiar dezamăgiri ? terapii pe care le considerăm cele mai relevante pentru cititor.
Boli cerebrovasculare
Tratamentul fazei acute a unui accident cerebrovascular (accident vascular cerebral)
Hemoragia cerebrală este cea mai puțin tratabilă formă de accident vascular cerebral și, de asemenea, cea asociată cu cea mai mare mortalitate, date care nu sunt invalidate de munca care arată că intervenția chirurgicală, chiar și în timp scurt, nu este necesară. cu localizare superficială a sângerării (STICH). 3 O treime din pacienții cu hematom intracerebral prezintă hemoragie suplimentară în câteva ore de la evenimentul inițial. Pe baza acestor date, un grup multicentric și-a propus să determine eficacitatea factorului VII recombinat activat (un factor procoagulant utilizat în hemofilie) în prevenirea acestor hemoragii secundare. Factorul VIIa administrat în primele patru ore după hemoragia cerebrală inițială permite o reducere a volumului hematomului de la 11 la 16% și, mai presus de toate, o reducere a mortalității de 38% comparativ cu grupul tratat cu placebo. 4 Aceste rezultate reprezintă o descoperire importantă în tratamentul acestei forme de accident vascular cerebral.
Prevenirea
Confirmând PROGRESS, 5 studiul ASCOT 6 a demonstrat utilitatea inhibitorilor ECA fie în prevenirea primară sau secundară a accidentului vascular cerebral, inclusiv la pacienții normotensivi. 6 Antagoniștii receptorilor de angiotensină II au aceleași avantaje (studii LIFE, 7 MOSES, 8 ACCESS 9). Efectul benefic al statinelor în prevenția primară la pacienții cu risc crescut este bine documentat, dar studiile privind prevenirea secundară după accident vascular cerebral sunt încă în curs (studiu SPARCL).
În urma studiului WARSS, o a doua lucrare face posibilă stabilirea faptului că anticoagularea la pacienții cerebrovasculari care nu au sursă cardioembolică nu oferă avantaje față de aspirină (WASID). 11 Același lucru este valabil și pentru combinația aspirină-clopidogrel comparativ cu clopidogrelul singur (studiu MATCH). 12 Astfel, recomandările pentru tratamentul antiplachetar după accident vascular cerebral non-cardioembolic rămân neschimbate, și anume aspirină 75-325 mg pe zi sau clopidogrel 75 mg pe zi sau administrarea de două ori pe zi a aspirinei 25 mg și dipiridamol 200 mg. 13
În cele din urmă, beneficiul endarterectomiei carotide pentru stenoza asimptomatică peste 60% a fost confirmat de studiul recent ACST. 14 Cu toate acestea, având în vedere că un număr mare de pacienți trebuie operați pentru a evita un accident vascular cerebral la un anumit individ și din cauza riscului semnificativ de complicații (accident vascular cerebral intraoperator, infarct miocardic), se recomandă cu tărie luarea unei decizii operatorii. de către o echipă multidisciplinară și ca intervenția să se desfășoare într-un centru specializat cu un volum mare de funcționare. Așa cum a demonstrat studiul SAPPHIRE, plasarea unui stent carotid este o alternativă la endarterectomia la pacienții cu risc operativ ridicat. 15 Studii randomizate care examinează aceste două abordări sunt în curs de desfășurare în spitalele universitare elvețiene.
boala Parkinson
Recomandările actuale pentru tratamentul bolii Parkinson au fost publicate recent de Societatea Elvețiană de Neurologie. 16 Acestea sunt rezumate în figura 1. Pentru fluctuațiile motorii, vom încerca utilizarea levodopa + inhibitori ai eliberării controlate de dopa-decarboxilază (IDC) și/sau inhibitori ai catecol-o-metil-transferazei (COMT) și/sau agoniști ai dopaminei cu un timp de înjumătățire lung. Pe de altă parte, pentru diskinezii, va fi promovată o fracționare a dozelor de medicament, o reducere a dozei de levodopa + IDC asociată cu introducerea, respectiv creșterea agoniștilor dopaminergici sau adăugarea de amantadină sau clozapină. Pentru un rezumat al efectelor secundare ale medicamentelor antiparkinsoniene, vezi Tabelul 1.
Neuroprotecție
În cele din urmă, agoniștii dopaminergici cauzează mai puține diskinezii și fluctuații motorii decât levodopa. Cu toate acestea, orice pacient ajunge întotdeauna să fie tratat cu această moleculă, care trebuie apoi introdusă treptat. În cele din urmă, clozapina și quetiapina rămân tratamentele la alegere pentru psihoze induse de tratamentele dopaminergice.
Tratament chirurgical
Acest tratament poate fi oferit pacienților care îndeplinesc următoarele criterii: 1) boala Parkinson tipică (care răspunde la levodopa); 2) dezactivarea fluctuațiilor motorii care nu pot fi îmbunătățite prin ajustarea medicamentului; 3) absența comorbidităților care contraindică intervenția chirurgicală; 4) absența contraindicațiilor psihiatrice sau afectarea neuropsihologică severă (demență) 21 și 5) vârsta, în principiu, sub 70 de ani.
Distonie
Spre deosebire de distoniile focale care răspund bine la toxina botulinică, distoniile generalizate pot fi foarte dificil de tratat cu medicamente. În anii precedenți, mai multe rapoarte sugeraseră că stimularea bilaterală profundă a globului palid poate fi benefică în această indicație. O astfel de intervenție și-a dovedit acum valoarea. Este nu numai eficient, ci și sigur la pacienții cu distonie primară generalizată care au rezistat la tratament medical de mai mulți ani. 22.23