Noi recomandări pentru profilaxia endocarditei - ZWP online - portalul de știri pentru

acțiune

În 1955, American Heart Association (AHA) a publicat recomandări pentru profilaxia endocarditei pentru prima dată. Cu toate acestea, datele care au condus la profilaxia endocarditei nu au fost foarte bazate pe dovezi. Malinverni și colab. în Elveția, profilaxia cu antibiotice înainte de extracția dinților la șobolani poate preveni dezvoltarea endocarditei infecțioase. Cu toate acestea, nu există studii mai largi, prospective, controlate cu placebo. În aprilie 2007, noile linii directoare privind „Profilaxia endocarditei în intervențiile medicale” au fost publicate de American Heart Association (AHA) ca publicație online în „Circulation”. Aceste linii directoare diferă fundamental de cele anterioare și, de asemenea, deviază complet de la „Linia directoare S2 pentru diagnosticul și terapia endocarditei infecțioase” publicată de Societatea Cardiacă Germană (DGK) în urmă cu câțiva ani și încă valabilă la momentul publicării.

În general, întregul domeniu al profilaxiei endocarditei este astfel simplificat considerabil și redus la foarte puține indicații. Noutatea este restricționarea profilaxiei endocarditei la câteva grupuri cu risc ridicat în intervențiile dentare, profilaxia în ansamblu fiind pusă la îndoială pentru majoritatea intervențiilor gastroenterologice în ultimele linii directoare.

Unele pasaje din liniile directoare americane americane sunt dificil de înțeles (cum ar fi utilizarea cefalosporinelor la pacienții cu alergie la penicilină) și nu pot fi găsite în recomandările noastre naționale. Pe de altă parte, ghidul SUA elimină multe noțiuni vagi care nu aveau nici o bază științifică și care erau mai multe coduri vechi decât descoperiri bazate pe dovezi. Înțeles, acest lucru a dus la un grad ridicat de incertitudine în rândul tuturor celor implicați, pacienți și medici. Din fericire, Societatea Germană de Cardiologie a răspuns foarte repede la aceste noi orientări cu un document de poziție care adoptă modificările propuse de AHA în multe domenii și totuși ia în considerare caracteristicile europene. Acest document de poziție actual și cuprinzător este recomandat pentru un studiu mai intensiv al acestui subiect. (prin internet: http://leitlinien.dgk.org)

simptom	Procentul de cazuri
febră Inima murmură Manifestarea pielii Embolisme Splenomegalie Senzație de slăbiciune dificultăți de respirație sudoare anorexie Pierdere în greutate greaţă o durere de cap Mialgie Durere abdominală	80-90% 85% 18-50% > 50% 20-57% 40% 40% 25% 25% 25% 20% 20% 15% 15%

Tab. 1: Semne și simptome ale endocarditei infecțioase.

Criterii majore

- Hemoculturi pozitive (cu două probe separate în decurs de 12 ore)
- Modificări UKG patologice (dovezi fiabile ale vegetației)
- Inima nou apărută

Criterii minore

- Modificări ale supapei predispozante (MKP, defecte ale supapei) sau i.v.
Abuzul de droguri
- Febra (> 38 ° C)
- Embolisme
- Modificări imunologice (de exemplu, glomerulonefrita, pete Osler și Roth)
- Hemocultură pozitivă
- UKG patologic

Tab. 2: Criteriile Duke pentru endocardită. Endocardita infecțioasă poate fi presupusă dacă se aplică fie două criterii majore, fie unul major și trei criterii minore sau cinci criterii minore.

Riscul de endocardită infecțioasă este de aproximativ cinci până la zece cazuri la 100.000 de pacienți ani. Riscul pentru pacienții cu prolaps minor de valvă mitrală fără regurgitare a valvei mitrale este de aproximativ 5 la 100.000 de pacienți-ani. Dacă insuficiența valvei mitrale este prezentă și în prolapsul valvei mitrale, riscul de endocardită crește la 52 la 100.000 pacienți-ani și, în cazul vitiei congenitale, chiar până la rate ale bolii între 145 și 271 la 100.000 pacienți-ani. De departe, cel mai mare risc de endocardită se observă la pacienții cu înlocuire valvulară pentru endocardita protezei valvulare. Există 2.160 de boli în 100.000 de ani-pacient.

Bacteremia în procedurile dentare
Bacterialemia tranzitorie este relativ frecventă în procedurile dentare. Bacteremia este raportată cu o incidență cuprinsă între 10% și 100% pentru extracția dinților, între 36% și 88% pentru operațiile parodontale, între 8% și 80% pentru scalare și planificarea rădăcinii, până la 40% pentru curățarea dinților și matricea barajului de cauciuc sau plasarea penei între 9% și 32%, cu măsuri endodontice de până la 20%. Cu toate acestea, bacteriemia tranzitorie apare și foarte frecvent cu măsuri de curățare a dinților în fiecare zi: periajul dinților (cu ață dentară): 20-68%, scobitori din lemn: 20-40%, curățător cu jet de apă: 7-50%, gumă de mestecat: 7-51%.

Endocardita infecțioasă după tratamentele dentare
Practic nu există date precise cu privire la frecvența endocarditei infecțioase ca rezultat al intervenției chirurgicale dentare. În primul rând, tratamentele dentare sunt frecvente și nu se cunoaște relația exactă a timpului dintre intervenție și apariția endocarditei. Nu numai asta, ci și faptul că doar o stare dentară pustie reprezintă un risc de endocardită, fac problematice studiile sistematice. Un studiu relativ vechi sugerează că perioada de incubație dintre procedură și debutul endocarditei este de una până la două săptămâni.

Cu toate acestea, nu este clar cât de mare este riscul absolut de endocardită după tratamentul dentar. Cu toate acestea, în general, riscul pare a fi destul de redus și depinde de o parte de tipul de intervenție și, pe de altă parte, de riscul inițial al pacientului. Se estimează că riscul absolut de endocardită după tratamentul dentar la populația generală este în intervalul 1 din 14.000.000. Pacienții cu prolaps de valvă mitrală au un risc de 1: 1.100.000, cu un congenital vitae de 1: 475.000, cu reumatic vitae de 1: 142.000, cu proteze valvulare artificiale de 1: 114.000 și după supraviețuirea endocarditei de 1: 95.000.

Definiția pacienților cu risc crescut pentru intervenții dentare
Conform recomandărilor ghidurilor AHA, profilaxia endocarditei este recomandată doar pacienților la care se poate aștepta ca endocardita să conducă la un curs general nefavorabil.

Următorii pacienți sunt considerați pacienți cu risc ridicat pentru intervenții dentare:

Pacienți cu valvă cardiacă protetică implantată
Pacienți cu antecedente de endocardită
Pacienți cu boală cardiacă valvulară după un transplant de inimă
Pacienții cu anumite defecte cardiace congenitale, cum ar fi: a) defecte cardiace cianotice nerezolvate, inclusiv cei cu șunturi paliative, b) defecte cardiace congenitale complet corectate dacă a fost utilizat material protetic și operația a fost în urmă cu mai puțin de șase luni, indiferent dacă materialul protetic a fost chirurgie cardiacă sau chirurgie cardiacă a fost introdus un cateter, c) defecte cardiace incomplet corectate sau dacă materialul protezei nu este complet endotelizat.

Intervențiile dentare cu leziuni ale mucoasei dentare, extracția dinților, manipularea gingiei, îndepărtarea tartrului, precum și manipularea regiunii periapicale a dinților trebuie efectuate la pacienții cu risc crescut menționați mai sus, sub protecție antibiotică. Aceasta poate include, de asemenea, îndepărtarea biopsiilor și plasarea ligamentelor ortodontice. În general, trebuie remarcat faptul că profilaxia pentru intervențiile dentare indicate aici poate părea sensibilă, dar un beneficiu nu a fost dovedit în mod clar. Conform recomandărilor din documentul de poziție DGK, nu este necesară profilaxie pentru o injecție anestezică locală în țesut sănătos, cu excepția anesteziei intraligamentare, deoarece acest lucru poate duce la rate ridicate de bacteremie. De asemenea, nu este necesară profilaxia endocarditei pentru radiografiile dentare, plasarea sau reglarea elementelor de ancorare protetice sau ortodontice, plasarea parantezelor ortodontice sau a suturilor.

situatie	antibiotic	Doză unică 30-60 min v.d. Intervenţie
Adulți	copii
Ingerare orală	Amoxicilină	2g p.o.	50 mg/kg p.o.
Ingerarea orală nu este posibilă	Ampicilina	2g i.v.	50 mg/kg i.v.
Alergie la penecilină sau ampicilină -aport oral	Clindamicina	600 mg p.o.	20 mg/kg p.o.
Alergie la penecilină sau ampicilină -ingestia orală nu este posibilă	Clindamicina	600 mg i.v.	20 mg/kg i.v.

Tab. 3: Profilaxie recomandată înainte de operația dentară.

Nu este necesară profilaxie în cazul unui traumatism al buzelor sau al traumatismului mucoasei bucale sau al pierderii fiziologice a dinților din lapte. Dacă este indicată profilaxia cu antibiotice, trebuie administrată o doză unică de 2 grame de amoxicilină pe cale orală cu 30 până la 60 de minute înainte de tratament. Tabelul 3 rezumă recomandările pentru profilaxia medicamentelor. Numai în cazul în care un pacient nu a primit profilaxie înainte de o operație, acest lucru are sens până la două ore după operație. Profilaxia cu antibiotice pentru măsurile dentare trebuie să acopere în primul rând grupul de streptococi viridani. Utilizarea generală a fluorochinolonelor și glicopeptidelor nu este recomandată în prezent din cauza eficacității și rezistenței lor neclare.

Conform AHA, niciun alt defect cardiac congenital, în afară de cele enumerate aici, nu necesită profilaxie a endocarditei antibiotice. Conform noilor recomandări ale AHA, modificările valvei, cum ar fi o valvă aortică bicuspidă sau prolapsul valvei mitrale, nu mai necesită profilaxie a endocarditei. Cu toate acestea, medicii stomatologi din SUA își exprimă calificările spunând că „liniile directoare nu sunt menite să fie standardul de îngrijire în toate cazurile în care terapia profilactică cu antibiotice ar putea fi luată în considerare. durata tratamentului cu antibiotice în cazuri individuale sau în circumstanțe speciale ".

Sensibilitatea la eventuala prezență a endocarditei infecțioase ar trebui, de asemenea, îmbunătățită prin măsuri adecvate de formare. Societatea Germană de Cardiologie (DGK) recomandă respectarea următoarelor patru puncte:

Orice pacient cu febră inexplicabilă sau murmur cardiac nou trebuie luat în considerare din timp cu privire la posibilitatea apariției endocarditei existente.
Dacă se suspectează endocardită acută, trebuie efectuat imediat un examen ecocardiografic.
În cazul în care este prezentă endocardita infecțioasă, prognosticul pacientului depinde în mod crucial de colaborarea strânsă dintre cardiologi, microbiologi și chirurgi cardiaci.
Datorită prognosticului slab al endocarditei infecțioase, ar trebui să se solicite într-un stadiu incipient ajutorul unui centru foarte competent.

În plus, ar fi avut sens dacă astfel de modificări de amploare ar fi fost însoțite de registre naționale și internaționale de endocardită, pentru a înregistra impactul și importanța acestor măsuri de amploare într-un stadiu incipient. Un sistem corespunzător de monitorizare și raportare a endocarditei ar putea înregistra modificările incidenței endocarditei într-un stadiu incipient pentru a putea reacționa rapid la orice schimbări adverse.

Descărcare gratuită a documentului de poziție cuprinzător:
http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2007-13-endokarditis-prophylaxe.pdf

O listă de literatură poate fi solicitată de la redacție.