Noiembrie 2015 Academia de Formare a ÖGCH

Rezultatele sondajului de către Dr. B. Klugsberger despre situația instruirii în Austria

Raportul Congresului
10 a Congresul Societății Internaționale de Chirurgie Laparoscopică Colorectală (ISLCRS)
Chirurgie laparoscopică a intestinului
3-6 noiembrie 2015, Singapore

de prof. dr. Albert Tuchmann

Al 10-lea Congres Internațional de Chirurgie Laparoscopică Colorectală a avut loc în perioada 3-6 noiembrie 2015 la Singapore, Spitalul General din Singapore.

În prima zi a congresului, au funcționat profesorii Leroy (Strasbourg), Kim (Coreea), Stevenson (Australia), Law (Hong Kong), Meurette (Strasbourg) și Boni (Italia). Au fost prezentate următoarele operații (chirurgie live): rectopexie 3D, hemicolectomie dreaptă 3D cu excizie laparoscopică mezocolică, chirurgie robotică (rectopexie, rezecție anterioară), rezecție anterioară cu perfuzie de indocianină. Toate intervențiile au fost efectuate laparoscopic.

În cele ce urmează, Zilele 1 ale Congresului (5 noiembrie 2015) și 2 (6 noiembrie 2015) rapoarte:

Delaney (SUA) privind standardizarea TME laparoscopic:

El arată la Heald, care în prima sa publicație (TME) a arătat rezultatele obținute la 500 de pacienți când TME a fost utilizat în loc de operație convențională: 3% mortalitate, 12% scurgeri anastomotice, practic fără recidive locale. Depinde de marja de rezecție circumferențială! Într-un studiu suedez care a aplicat conceptul norvegian (conform lui Heald), sunt prezentate rezultatele excelente obținute cu TME în ceea ce privește recurența locală (Wibe, BJS și Colorectal Disease 2003).

Prin urmare, TME trebuie standardizat, în orientările SUA, în Anglia: Lapco

O altă publicație importantă despre TME: Surg. Endosc. 2011; 25: 1136 și Miskovic, Ann.Surg. 2014.

SAGES: Au o evaluare a abilităților, ... . sunt învățați pas cu pas.

Simulatorul joacă, de asemenea, un rol în standardizare.

Colegiul Regal al Chirurgilor (RCS) și Societatea Americană a Chirurgilor Colorectali (ASCRS) au, de asemenea, standardele lor.

Konishi (Japonia) cu limfadenectomie laparoscopică D3 pentru cancerul de colon:

Au fost înregistrate 20.000 de operațiuni.

D3 Limfadenectomia în colon înseamnă că artera mezenterică superioară este expusă și limfadenectomia, în cancerul rectal și D3 este artera mezenterică inferioară.

Condiție prealabilă: 90% dintre pacienții cu tumori T1 sunt ganglioni limfatici negativi, cu tumori T3 doar 50%.

Tumorile T3 sau T4a au fost incluse în studiu. Toate M0 (dimensiunea tumorii mai mici de 8 cm; nu ar trebui să existe ileus sau, cu alte cuvinte: numai cazuri UICC II și III.

Pacienții au primit neoadjuvant 5 FU și leucovorină în UICC stadiul III.

Toate cazurile au fost limfadenectomie D3.

Rezultate: 1.050 cazuri, 550 laparoscopice, 500 chirurgie deschisă. Au participat 30 de spitale.

Numărul de ganglioni limfatici disecați: 20 în aer liber, 21 în procedura laparoscopică.

Supraviețuirea la 5 ani: 90% pentru cel deschis, 91% pentru procedura laparoscopică.

Rezultat detaliat: chirurgia deschisă este mai bună pentru afectarea ganglionilor limfatici N2 și pentru pacienții cu un IMC> 25.

Leroy (Strasbourg) prezintă toate procedurile avansate, inclusiv procedurile combinate și de întâlnire: Polipectomie, rezecție endomucoasă, rezecție endoscipică cu grosime completă (Literatura Brigic BJS 2013).

Mai mult, rezecția mecanică a panoului endoluminal: tumora (numită „nodul” de Leroy) este „forțată” în capsatorul hemoroidal și apoi rezecată prin închiderea capsatorului hemoroidal cu o manșetă rectală îngustă.

Apoi, este Rezecția colonică secvențială transanală cu note complete (rezecția transanală Sigma). Este afișat un videoclip. O procedură similară poate fi găsită la Lamm, Andreas Zerz și alții. JACS 2015; 221, 789-797).

O rezecție a polului corcum este prezentată, de asemenea, cu o colonoscopie și laparoscopie combinate cu ajutorul așa-numitei "ridicări", o bucată de plastic în formă de T care se introduce în cecum pentru a ridica cecumul și a scoate polul cecului.

Wong (Singapore) pe rectopexie anterioară pentru prolaps rectal:

El subliniază mai întâi diferitele simptome și comorbidități, de ex. Rectocele și menționează procedurile alternative care pot fi utilizate:

rectopexie posterioară cu mai mult de 50% constipație ca o consecință postoperatorie
Delorme, o procedură transanală cu o rată ridicată de recurență și o rată ridicată de incontinență fecală
Procesele de plasă au existat de la Wells (1958)
Wexner: rezecție și rectopexie
Rectopexie ventală cu plasă, care revine la D’Hoore

Literatură la Wong, doi 10.1111 Publicație online, asistat de robot

doi 10.1111/codi 12164, aceasta este o meta-analiză în principal în ceea ce privește complicațiile.

Există o lucrare de consens a lui Mercer Jones și D’Hoore: Colorec.Dis. 2013; 16: 82-89).

Proprietățile Thunderbeat și ale laparoscopiei 3D au fost demonstrate într-un simpozion de prânz (Olympus).

Stevenson (Australia) a raportat despre TAMIS (Transanal Minimal Invasive Surgery):

SIL nu ar fi adus niciun progres, sunt citate studiile obișnuite multicentrice, Color II, Classic, precum și studiul coreean și altele.

Primele publicații despre TAMIS sunt de M. Albert și de Sylla și Lacy.

Există, de asemenea, termenii TaTME (Transanal TME) și TATA ROBOT. În general, o cusătură bună de șnur este cel mai important lucru!

În Australia există un registru de 500 de cazuri, consultați și www.ausces.com.

John Marks (SUA) a raportat starea studiilor privind TAMIS (sau TaTME):

Sunt citate unele studii, de ex. ACOSOOG Z6051, numărul publicațiilor a crescut: Conform PubMed, câte un studiu în 2009 și 2010, 14 studii în 2013 și 19 studii în 2014 pe această temă.

Pe scurt, TAMIS este benefic pentru pelvisul îngust, obezitatea și tumorile mai mari (Tumora voluminoasă).

Tumorile operate au fost în mod constant sub 6 cm și au fost pre-iradiate cu 4500 până la 6000 Gy.

Se incizează tehnica chirurgicală (video) cu diatermie, apoi se disecă cu foarfecă între rect și puborectalis, apoi se realizează suturile cu pungă.

Concluzie: Tehnologia (TAMIS, TaTME, TATA) este fezabilă, atât din punct de vedere tehnic, cât și macroscopic-patologic (TME complet!). Definiția unei tehnici standardizate, studii randomizate și rezultate oncologice pe termen lung sunt importante pentru viitor.

Kam (Singapore) cu privire la hemoroidectomia minim invazivă:

Este prezentat procesul Longo. Problemele procedurii, citate din literatură, sunt prolapsul persistent (10%), evacuarea urgentă a scaunului (până la 40%) și evacuarea incompletă. Vorbitorul însuși raportează peste 7000 de cazuri (Longo).

Complicații postoperatorii: retenție de urină 4%, sângerări postoperatorii (care necesită intervenție chirurgicală) 0,3% cu un total de 36 de rezerve de sânge (în 7000 de cazuri), 1,7% durere, 1,2% stricturi.

Scurgere anastomotică 7 din 7.000 (0,1%).

Conform unei examinări ulterioare cu un chestionar (n = 1835): îmbunătățirea stării 95%; 1% incontinență fecală, acordând atenție celulelor musculare netede din specimenul histologic .

Tan (Singapore) pe fistule anale:

Procese inovatoare, cum ar fi diverse ……. sunt prezentate procedurile, precum și fistuloscopia și curățarea canalului fistulei cu o „perie”.

Urmează o sesiune video:

Delaney (SUA) a scris o carte cu o descriere detaliată a tehnicii laparoscopice, Nettr Surgical Process 2013. El folosește foarfeca cu curent electric pentru a se pregăti precis în strat. Pentru a „ține-l departe”, el folosește un retractor de ventilator (în formă de ventilator) pentru a preveni ruptura mezo-ului (deci nu folosește un „Grasper”). Sfâșierea mezo-ului se întâmplă în principal la persoanele obeze.

Este citat un studiu în NEJM realizat de Donjer și colegii săi; rectul deschis versus laparoscopic a fost comparat. Metoda deschisă a fost mai bună în treimea mijlocie, metoda laparoscopică în treimea inferioară; Recurență locală 11% cu tehnica deschisă, 4% (!) cu tehnica laparoscopică.

Capsatorul liniar pentru destasarea rectului este introdus din orificiul din abdomenul superior drept, acesta este locul unde ulterior va fi plasat ileostomul.

Delaney subliniază că o magazie pentru stivuitor, maximum două, ar trebui să fie suficientă pentru stivuirea rectului. Acest lucru previne vârfurile laterale, „urechile”, ale cusăturii capsei, care, cu tehnica de capsare dublă, poate duce ulterior la scurgeri anastomotice.

Transanal TME trebuie efectuat numai la bărbații cu un IMC de aproximativ 40 și treimea inferioară a rectului; Dacă este posibil cu căpușe și diatermie - Delaney este mai degrabă rezervat TME transanal! Pacienții săi au o rată de recurență locală de 3%.

Kim (Coreea) raportează limfadenectomia D3 pentru hemicolectomia dreaptă și hemicolectomia stângă (video):

Descrie o tehnică în 6 pași care include o tehnică de izolare fără atingere. Este importantă legătura ridicată a tuturor vaselor (ileokolika, mediu colic etc.). Se pregătește exclusiv cu un cârlig și un „backhand”.

El folosește un instrument care arată ca un dispozitiv de aspirație (este posibilă și pregătirea tocită), dar în care este integrat un cârlig care poate fi împins înainte !

Slăbiciunea pacientului este izbitoare, ureterul stâng fiind văzut prin peritoneu.

Drept (Hong Kong), Acolo, președintele și președintele Societății Internaționale de Chirurgie Laparoscopică Colorectală, raportează din cele așteptate Scurgere anastomotică cu anastomoză ileocolică 2,5 până la 7%, cu anastomoză colon-colon 3 până la 6%, anastomoză colorectală 3 până la 8% și anastomoză rectală peste 10%. În hemicolectomia din dreapta, el face două suturi de susținere, apoi o mică enterotomie și o mică colotomie pentru a introduce capsatorul liniar, apoi am stivuit, în cele din urmă, o sutură continuă a enterotomiei.

Angiografie cu fluorescență: injecția cu indocianină arată un flux sanguin bun atât la colon cât și la butuc rectal, literatura de la Jafari, JACS 2015.

Test de scurgere: insuflarea aerului sub apă precum și colonoscopie intraoperatorie; Literatură de la Li VK (din grupul Wexner) Surg.Endosc. 2009: colonoscopie de rutină !

Procedură tehnică specială: prelevarea eșantionului prin rect; în plus rectotomie, introducerea unui film protector pentru marginea plăgii și recuperarea preparatului transanal; apoi sutură cu coardă pe bontul rectal, efectuând apoi anastomoza; Avantaj: prin evitarea capsării duble, fără „urechi de câine”; Această procedură chirurgicală este posibilă numai în cazul unei intervenții chirurgicale robotizate, altfel (suturile cu pungă) prea dificilă.

Boni (Varese, Italia) prezintă regăsirea specimenului transvaginal, el folosește termenul de nas; n = 196 cazuri de studiu; recuperarea specimenului transvaginal versus transumbilical (minilaparotomie). Rezultate: Principalul avantaj al abordării transvaginale este durerea redusă. Colpotomia trebuie efectuată întotdeauna ca o colpotomie posterioară, caz în care nu ar exista dispareunie.

Tehnica chirurgicală: Colpotomia se realizează cu cârligul diatermic din abdomen, endobagul inserat transvaginal fiind împins împotriva cârligului diatermic. Colpotomia (posterioară!) Se menține mică, deoarece vaginul este flexibil. Se folosește un film protector pentru marginea plăgii, la fel ca și angiografia cu fluorescență.

La bărbați, preparatul poate fi recuperat transanal, dar numai în procesele benigne; O sutură cu pungă este apoi plasată pe rect. Placa de presiune a stivuitorului circular este introdusă în prealabil prin butucul rectal.

Roxas (Filipine) vorbește despre cancerul colorectal în stadiul IV: din Filipine, 20-30% dintre pacienți sunt în stadiul IV, 30-40% sunt în stadiul III; 30% au deja carcinom peritoneal; supraviețuirea totală pe 5 ani pentru cancerul de colon este de 40 până la 50%. Toate cancerele rectale care cauzează stenoză primesc inițial o stomă.

Din cauza prevalenței ridicate a carcinomului, există relativ mulți pacienți cu HIPEC, aproximativ 30 de pacienți în doi ani.

Literatura Basingstoke, Moran și Cecil online doi 10.1002/bjs

Melissa Teo, Int.J.Cr.Dis. 2014; 29: 895-898

Sugarbaker: Surgery 1985; 98: 414 este un pionier al HIPEC

Potrivit Elias Europ.J.Surg. precum și Verwaal, este posibilă o supraviețuire la 5 ani de 20 până la 50%. Supraviețuirea până la 24 de luni este posibilă cu cea mai bună chimioterapie. Rezultatele medii de supraviețuire cu HIPEC sunt de două ori mai bune decât cu cea mai bună chimioterapie sistemică, deoarece carcinoza este adesea o boală pur locală. Concentrația agentului chimioterapeutic la peritoneu este de 1000 de ori mai mare cu HIPEC decât cu chimioterapia sistemică. La HIPEC, se efectuează o peritonectomie, chimioterapie locală și hipertermie. Scorarea carcinozei este necesară pentru a evalua rezultatele obiective.

Melissa Teo (Singapore) despre chirurgia citoreductivă și HIPEC:

201 cazuri, timp de funcționare 6-7 ore, supraviețuire la 5 ani 40%.; 36% complicații postoperatorii, jumătate dintre acestea severe, dar doar 0,5% mortalitate.

David Jayne (Anglia) despre curba de învățare în chirurgia colorectală laparoscopică și robotică:

Sunt date în total 5 până la 300 de cazuri ale curbei de învățare; pe de altă parte n = 55 pentru rezecția dreaptă, n = 62 pentru rezecția stângă, prin care se utilizează următorii parametri de măsurare: timpul de operare, schimbarea, pierderea de sânge, șederea postoperatorie în zile, morbiditatea, mortalitatea, eliminarea ganglionilor limfatici (număr).

Literatură Kayano Surg.Endosc. 2011

Jennifer Bari: Ann.Surg.Oncol. 2014

Cu toate acestea, doar 20 (15 - 30) cazuri pentru Robotic.

Marks (SUA): de preferință anastomoză coloanală, carcinom rectal, dacă este posibil disecați cu foarfece și puțină energie electrică, prelevarea transanală a exemplarului 1000 de cazuri; 5 mm rezecți în normal sunt suficienți; cu chimioterapie neoadjuvantă 90% supraviețuire la 5 ani !

Potrivit lui David Jayne (Anglia), au existat 50% ... A cazuri de când Marea Britanie a lansat un program național !

Stevenson (Australia) în chirurgia podelei pelvine (prolaps rectal, incontinență):

rectopexie ventrală
Sphincter Repair (80% succese)
Gracilis plastic
Phenix (ca inelul magnetic din fundoplicare)
TOPAS-Sling (aceasta este o panglică din Prolene)
SNS (stimularea nervului sacral, neuromodulare)

Literatura Altomare BJS; rectopexie ventrală la D’Hoore Surg.Endosc. 2006; 20: 1919-1923

Oțelurile pot duce la eroziune; Numerele personale ale lui Stevenson sunt 231 de cazuri între 2008 și 2014; rețeaua biologică este mai bună decât prolena pentru recidivă; o remisiune completă a incontinenței fecale este posibilă în 50%; vezi și www.ausces.com

Leroy (Strasbourg) prezintă un videoclip al unei rezecții anterioare profunde; el folosește de ex. vezica urinară un retractor special, adică o tijă de 10 mm cu o piesă mică (aproximativ 2 cm) îndoită la vârf, care poate fi în unghi în formă de L, în formă de H sau în formă de V (compania Storz). Îndoirea se face cu un șurub de reglare din exterior. Acest lucru asigură o expunere excelentă a zonei de operare, de ex. la TME, posibil. Leroy ia doar căpușa pentru a se pregăti, așează rectul cu două magazii de 30 mm. Înainte de a face acest lucru, el leagă rectul proximal de locul de îndepărtare planificat pentru a-l putea trage cranial mai bine.

Boni (Italia) prezintă maparea fluorescentă a ganglionilor limfatici; n = 15; prezintă traseul metastatic cu colorarea arterei (trunchiului) ileocolică sau a colicii; funcționează în mod similar cu ganglionii limfatici santinelă, colorantul este injectat peritumoral; Fluorescență ICG.

Panel de discuții despre chirurgia robotică:

Franklin și Leroy le consideră inutile, asiaticii (Lee, Choi, Law, Kuo) sunt în favoarea. Există un studiu Rollar care arată că chirurgia robotică nu are un avantaj clar.

Intervenții avansate și multiviscerale în cancerul tiroidian avansat

Provocarea în chirurgia carcinomului tiroidian cu organ transversal (OSC) constă în măsura adecvată a rezecției, pentru a face dreptate atât naturii radicale, cât și menținerea funcției. OSC au un procent izbitor de mare de forme histologice agresive. Incidența este între 4% și 7%, dar pare să fi scăzut recent din cauza ratei ridicate a intervențiilor preventive.

Infiltrarea în trahee, laringe, hipofaringe, esofag și vase mari este solicitantă terapeutic. Cea mai comună formă de OSC în laringe este creșterea nervului laringian recidivant, mai ales în apropierea confluenței sale cu mușchii laringelui.

Dacă nervul este intact, un „Ras " efectuată dacă este posibilă o îndepărtare tumorală completă macroscopic. Terapia ulterioară cu radio-iod pentru OSC diferențiat este obligatorie.
Dacă nervul este deja inoperabil, neuroliza nu reușește și nervul trebuie rezecat. Infiltrarea peretelui traheal, dar mai ales dezvoltarea tumorii intramurale, nu poate fi evaluată. Aceasta înseamnă că „bărbieritul” trebuie utilizat numai dacă tumoarea aderă foarte superficial. Cea mai fiabilă bază oncologică este astfel Rezecție complet grosime, mai ales ca rezecție transversală. Datorită riscului de intervenție chirurgicală, o astfel de intervenție trebuie cântărită în raport cu următorii factori: starea generală, vârsta și speranța de viață a pacientului, histologia, gradarea și stadiul tumorii. În cazul OSC diferențiat, perioada de latență între bărbieritul (incomplet) și recurența locală care necesită terapie este în medie de 67 de luni.

Suturile de la nivelul hipofaringelui și esofagului prezintă un risc de dehiscență din cauza lipsei de opțiuni de mobilizare. Defectele transmurale mai mari necesită reconstrucție cu un jejun transplantat liber. În timp ce venele mari pot fi infiltrate de tumoare relativ des și fie rezecate (vena jugulară internă), fie reconstituite (vena subclaviană, vena cavă), arterele sunt afectate doar în mod excepțional și rezecția/reconstrucția sunt rareori indicate. O sternotomie parțială sau totală este potrivită ca acces la mediastin pentru procesele din mijlocul terenului și o sternotomie parțială cu extindere în spațiul intercostal al părții afectate pentru procesele din mediastinul lateral.