Nutrienți parenterali pe forumul VTA PTA

Egid Strehl

21.01.2020 9:00 a.m.

Soluțiile nutritive pentru nutriția parenterală se fac de obicei individual pentru fiecare pacient. Un astfel de proces de fabricație se numește amestecare./Foto: Picture Alliance

Scopul principal al nutriției artificiale este prevenirea sau tratamentul malnutriției specifice bolii. Un alt obiectiv poate fi influențarea pozitivă a unui metabolism patologic modificat și a funcțiilor speciale ale organelor sau țesuturilor.

Pacienții cu malnutriție - de exemplu datorită febrei, infecțiilor sau consumului de boli - ar trebui să fie recunoscuți cât mai devreme posibil. Consecințele clinice ale malnutriției pot fi un risc crescut de infecție, întârzierea vindecării rănilor și riscul crescut de ulcere de presiune, pierderi de proteine cu o reducere a masei musculare și formarea edemului și un risc crescut de mortalitate.

Terapia nutrițională este indicată dacă, printre altele, sunt prezente următoarele criterii:

Indicele de masă corporală (IMC) 2
pierderea neintenționată în greutate de> 10% în ultimele trei până la șase luni
IMC 2 și pierderea în greutate anterioară inexplicabilă> 5%
concediu alimentar preconizat de peste șapte zile
Concentrația serică a albuminei sub 30 g/l.

Energie și proteine

Necesarul de energie al unui pacient depinde de cheltuielile de energie de odihnă, cunoscute și ca rata metabolică bazală (Cheltuieli de energie de odihnă, REE), de factorii de activitate, de starea nutrițională și de tipul de boală.

Proteinele nu pot fi stocate; de aceea o pierdere sau o deficiență trebuie compensată cât mai repede posibil. Cu un metabolism stabil, un adult sănătos sub 65 de ani are nevoie de cel puțin 0,8 g/kg greutate corporală. Persoanele cu vârsta peste 65 de ani au o cerință puțin mai mare de 1 g/kg greutate corporală sau mai mult.

Necesarul de lichid depinde și de criteriile legate de vârstă și de boală. El ar trebui să ia în considerare apa de oxidare formată din procesele metabolice și conținutul de apă al componentelor solide ale alimentelor sau al soluțiilor nutritive furnizate parenteral. La hrănirea cu perfuzii, trebuie luată în considerare și aportul de lichide ca parte a terapiei medicamentoase parenterale (de exemplu, antibiotice). Valorile orientative pentru necesarul de lichide sunt: 35 ml/kg greutate corporală/zi pentru persoanele sănătoase cu vârsta cuprinsă între 19 și 50 de ani și 30 ml/kg greutate corporală/zi pentru persoanele sănătoase cu vârsta peste 50 de ani.

La alegerea nutriției artificiale, trebuie luate în considerare aspectele clinice, situația legată de boală, tolerabilitatea, durata preconizată a terapiei nutriționale și posibilele complicații. Complicațiile se referă în principal la tulburări funcționale ale tractului gastro-intestinal și la afectarea utilizării substraturilor furnizate. O atenție deosebită trebuie acordată tulburărilor metabolice la diabetici.

glucide

Cele mai importante substraturi ale nutriției parenterale includ carbohidrații ca furnizori de energie (aprox. 4 kcal/g). În contextul nutriției parenterale, 50% sau mai mult din necesarul de energie este acoperit de carbohidrați. Astăzi soluțiile de glucoză în concentrații de 5 până la 50% sunt utilizate aproape exclusiv. Glucoza poate fi metabolizată de toate organele, dar există o limită a capacității de utilizare. De la un aport de peste 3 până la 4 mg/kg greutate corporală/minut, numai aproximativ 50% din glucoza introdusă poate fi utilizată prin oxidare.

aminoacizi

Aminoacizii sunt esențiali pentru sinteza proteinelor proprii ale corpului. Cu aproximativ 4 kcal/g, acestea sunt, de asemenea, o sursă de energie. Aportul minim proteic funcțional este de 0,8 până la 1,0 g/kg greutate corporală, dar poate fi crescut sau scăzut în diferite boli. Este important să se asigure un raport echilibrat de aminoacizi esențiali și neesențiali. Sinteza proteinelor este un proces consumator de energie; prin urmare, trebuie asigurată o cantitate suficientă de energie din carbohidrați și grăsimi în același timp.

Lipidele

Formulările lipidice pentru nutriția parenterală sunt emulsii O/W cu o dimensiune a picăturilor de 0,3 până la 0,4 um. Aceasta corespunde aproximativ cu dimensiunea chilomicronilor (particule de lipoproteine produse de corp) în sânge. Acestea sunt în principal emulsii mixte de trigliceride cu lanț lung (LCT) din soia și ulei de măsline cu trigliceride cu lanț mediu (MCT), care pot fi, de asemenea, combinate cu acizi grași omega-3. Formulările mai noi de lipide se bazează pe amestecuri de ulei de măsline în combinație cu MCT și ulei de pește.

Astăzi este preferată utilizarea soluțiilor care conțin LCT/MCT. Fracția MCT este descompusă mai repede decât LCT și se oxidează mai complet decât LCT. Cu toate acestea, acizii grași polinesaturați cu lanț lung sunt esențiali pentru construirea membranelor și a materiilor prime pentru biosinteza prostaglandinelor, tromboxanilor și leucotrienelor, de exemplu. Acestea reglează numeroase funcții celulare, cum ar fi agregarea trombocitelor, reacțiile inflamatorii și funcțiile imune.

Formulările lipidice conțin, de asemenea, fosfolipide (lecitine), care servesc aici ca emulgatori. Cu toate acestea, fosfolipidele fac parte, de asemenea, din membranele celulare și, prin urmare, sunt o componentă importantă a terapiei nutriționale. Emulsiile lipidice se caracterizează printr-o densitate ridicată a energiei (9,3 kcal/g) combinată cu osmolaritate scăzută și o valoare pH aproape neutră. Se pot administra atât venos periferic cât și venos central.

Vitamine și oligoelemente

Micronutrienții precum vitaminele și oligoelementele sunt indispensabile organismului deoarece sunt componente ale enzimelor și ale altor proteine funcționale. În cazul nutriției parenterale complete, toate vitaminele solubile în grăsimi și apă ar trebui, în principiu, să fie furnizate parenteral. În nutriția artificială, electroliții sunt administrați sub control strict al electroliților serici de sodiu, potasiu, calciu, magneziu și fosfat. Multe soluții nutriționale și aminoacizi puri conțin deja electroliți. Dacă echilibrul electroliților este întrerupt, de exemplu din cauza insuficienței renale, vărsăturilor sau diareei, alimentarea cu electroliți trebuie ajustată.

Terapia nutrițională trebuie determinată individual pentru fiecare pacient. Trebuie luate în considerare, printre altele, durata intervenției nutriționale și voința pacientului, opțiunile de acces (periferice, centrale, subcutanate dacă este necesar), situația metabolică, starea de sănătate și nutrițională a pacientului și prognosticul bolii.

Alimentarea cu tuburi este în prezent administrată adesea sub controlul pompei. Pompa poate determina cu exactitate debitul și sună o alarmă în caz de bule de aer sau alte probleme./Foto: alianță de imagine

Canula venoasă periferică de locuit

Canulele intravenoase (cum ar fi Braunulen) sunt canule mai mici pentru puncția venelor periferice. De obicei, pot rămâne la locul puncției câteva zile. Cel mai adesea, aceste canule sunt plasate pe dosul mâinii, pe antebraț sau în cotul brațului. Sunt potrivite pentru terapie nutrițională care durează maximum zece zile și pentru soluții nutriționale cu o osmolaritate mai mică de 800 mosmol/l. Osmolaritățile superioare duc la iritarea peretelui venos. Soluțiile de carbohidrați cu 10% sau mai mult, de exemplu, nu sunt potrivite pentru această cale de administrare. Canulele venoase periferice de locuit sunt disponibile în diferite dimensiuni. Dimensiunea este dată în gabarit, cu canule cu valori de gabarit mai mici care permit un debit mai mare. Dimensiunea canulelor este codificată în culori.

Cateter venos central

Cateterele venoase centrale sunt inserate chirurgical într-o venă centrală mai mare a corpului. Acestea sunt utilizate pentru a furniza parenteralele osmolare mai mari și pentru a măsura presiunea venoasă centrală. Cateterele venoase centrale pot fi inserate în diferite vene ale corpului; cele mai frecvente puncții sunt venele carotide sau claviculare. Vârful cateterului este avansat în vena cavă în fața atriului drept al inimii, de obicei în vena cavă superioară (vena cavă superioară).

Cateterele pot fi simple sau multi-lumen. Avantajul cateterului multilumen constă în posibilitatea aplicării simultane dar separate spațial a diferitelor parenterale. Indicațiile pentru crearea unui acces venos central includ perfuzia de volume mai mari, administrarea de soluții nutritive și medicamente care irită peretele venei sau monitorizarea presiunii venoase centrale. Nu există o contraindicație absolută, dar se recomandă prudență la pacienții cu tulburări de coagulare.

Nutriția parenterală completă pentru mai mult de o săptămână necesită întotdeauna acces venos central. Cea mai importantă complicație a nutriției parenterale pe termen lung este o infecție cu cateter, care, în cel mai rău caz, poate duce la o septicemie a cateterului care pune viața în pericol. Prin urmare, orice manipulare necesară a cateterului trebuie efectuată în cele mai stricte condiții aseptice.

Sistem portuar

Pentru nutriția parenterală mai lungă de trei săptămâni, alte sisteme, de preferință un sistem port, sunt mai potrivite. Un sistem de port este un acces venos central care este de obicei implantat și fixat subcutanat în zona peretelui toracic. Sistemul constă dintr-o cameră de rezervor și un cateter intravascular conectat, care, la fel ca CVC, este poziționat într-o venă cavă în fața atriului drept al inimii. Camera este închisă în partea superioară cu o membrană (sept) care, dacă este necesar, poate fi străpunsă prin piele cu o canulă specială. Cu îngrijirea de rutină prin spălarea regulată cu soluție salină izotonică, timpul de ședere poate fi de până la cinci ani. Sistemele portuare prezintă un risc mai mic de infecție decât CVC-urile, nu sunt vizibile din exterior și permit, de asemenea, sporturi precum înotul.

Seturi și metode de perfuzie

Infuzia gravitațională este cea mai frecvent utilizată metodă de perfuzie. În acest scop, se utilizează seturi de perfuzie cu un regulator (clemă cu role) și o cameră de picătură. Seturile de perfuzie conțin un filtru de particule de 15 µm ca standard. Seturile de perfuzie pentru infuzia gravitațională sunt identificate prin litera „G” (Gravity). Viteza de perfuzie este controlată de numărul de picături pe minut folosind controlerul. Diferența de înălțime dintre soluția perfuzabilă și pacient trebuie menținută constantă, deoarece fiecare modificare afectează numărul de picături și, astfel, timpul de rulare al perfuziei. Cu toate acestea, această metodă nu poate garanta o rată de perfuzie exactă. Din acest motiv, perfuziile sunt acum din ce în ce mai des administrate sub controlul pompei. Avantajul constă într-o rată de livrare mai precisă și detectarea bulelor de aer de către un senzor încorporat. Doar tacâmurile marcate cu „P” pot fi utilizate pentru perfuzii controlate de pompă.

evita erorile

Terapia nutrițională cu perfuzii administrate intravenos are loc de obicei continuu timp de 18 până la 24 de ore, fie ca infuzie gravitațională, fie controlată cu pompă. Acest lucru previne, printre altele, ocluzia acului și furnizarea de substrat excesiv de concentrată. PH-ul soluțiilor nutriționale ar trebui să fie între 5,5 și 7. Pentru produsele farmaceutice dizolvate, al căror pH deviază adesea considerabil, se recomandă, în principiu, o administrare separată pentru a evita incompatibilitățile, de exemplu printr-un cateter cu mai mulți lumeni .

În plus, ar trebui evitată furnizarea de soluții electrolitice în același timp cu soluțiile de grăsime pentru hrana parenterală, deoarece altfel schimbarea potențialului de suprafață al picăturilor de grăsime emulsionate va duce la o destabilizare a emulsiei. Acest lucru nu este vizibil inițial, dar poate rupe emulsia și poate determina separarea fazei grase (cremare).