Nutriție artificială la sfârșitul vieții - da sau nu • medic generalist online
Tradiția hipocratică îl obligă pe medic să slujească viața și bunăstarea pacientului. Dar ce anume este „bunăstarea” pacientului? De ceva timp, dezvoltarea medicinei moderne de înaltă tehnologie a dus la faptul că nu mai este vorba de „viață - da sau nu?” Ci mai degrabă întrebarea „viață - cum?” merge. Această întrebare cântărește în mod deosebit la sfârșitul vieții, când sunt necesare măsuri de susținere pentru a susține viața. În calitate de medic, cum pot răspunde la această întrebare serioasă cu respect pentru autonomia pacientului atunci când nici măcar nu știu voința lui?
Adevărata dilemă a medicinei moderne începe cu posibilitățile de a menține în viață un organism uman pe o perioadă lungă de timp fără a „fi persoană”. Cunoștințele tehnico-avansate par să reducă obligația medicului de a păstra viața la absurditate și de a câștiga reputația de a practica medicina fără umanitate. Medicina actuală are numeroase măsuri de susținere care îi permit să susțină funcțiile organelor vitale sau, cum ar fi B. prin dializă pentru a înlocui. Controlul simptomelor și încetinirea progresiei au făcut posibilă trăirea multă vreme cu boli care în anii anteriori au dus la moarte într-un timp rezonabil. Este incontestabil dacă are sens să se utilizeze aceste măsuri de susținere în cazul unei disfuncții de organ reversibile. Progresul medical și posibilitățile tehnice din unitățile de terapie intensivă au realizat lucruri extraordinare aici.
Cu toate acestea, situația este diferită atunci când vine vorba de tulburări funcționale în stadiul terminal previzibil sau deja existent al unei boli incurabile. Utilizarea măsurilor de susținere înseamnă adesea nu numai prelungirea vieții, ci și suferința. În percepția publică, aceasta apare adesea ca „tirania fără inimă a medicinei de înaltă tehnologie” din unitățile de terapie intensivă.
Aici este important să decideți - în mod ideal împreună cu pacientul, dar posibil și pe bază de tutorial - între obligația față de viață și (să nu) muri. Expresele și/sau formulate în scris, dar, de asemenea, doar preferințele, dorințele și ideile presupuse reconstituite, presupuse ale pacientului în cauză sunt esențiale pentru această decizie.
Studiu de caz 1
Acum câțiva ani am îngrijit un pacient cu cancer de ieșire gastrică incurabil ca medic generalist. Doamna S. era în faza de îngrijire paliativă, era mobilă într-o anumită măsură și putea fi îngrijită în continuare acasă cu ajutorul fiicei sale care locuia în apropiere. Pentru această etapă a bolii, odată cu închiderea crescută a orificiului gastric, a existat o indicație clară că necesarul de nutrienți ar trebui să fie îndeplinit artificial, cu scopul terapiei pentru a încetini slăbirea stării generale și a puterii cauzate de boala tumorală. Ghidurile actuale ale Societății germane de medicină nutrițională postulează acest lucru și pentru sectorul ambulatoriu (caseta 1).
Orientarea S3 a DGEM: „Nutriția artificială în sectorul ambulatoriu”, 2013 [1]
Într-o discuție de terapie comună pentru găsirea obiectivelor cu pacientul, rudele și gastroenterologul care era de asemenea responsabil, toți cei implicați au decis în favoarea nutriției parenterale. Prin intermediul unui cateter venos central, pacientul a fost hrănit cu perfuzii acasă timp de câteva luni și, datorită îngrijirii oferite de o echipă nutrițională și îngrijirilor oferite de rudele sale, a putut participa la viață cu o calitate care a fost satisfăcătoare pentru ea. Așa cum era de așteptat, progresia bolii tumorale a dus la consum suplimentar și sarcopenie și, în cele din urmă, la faza terminală a bolii tumorale cu reținere completă la pat. Cu conștiință deplină și o perspectivă nelimitată, la cererea pacientului, așa cum stipulase în directiva sa prealabilă pentru acest caz, nutriția parenterală a fost oprită și a murit aproximativ patru săptămâni mai târziu, acasă cu familia ei.
Uneori rudele bolnavilor de cancer aflate într-un stadiu avansat al bolii trebuie să-i convingă și să le explice că, în majoritatea cazurilor, nu există senzație de foame, că nu există foamete cu suferința subiectivă asociată și că nu există nici un sentiment de sete cu o igienă orală adecvată. Asociația medicală germană a comentat deja acest lucru în urmă cu mai bine de 10 ani în „Principiile sale de asistență medicală pentru cei pe moarte” (Caseta 2). Actualul „Ghid de medicină paliativă” al DGP (Societatea germană de medicină paliativă) din 2015 este exprimat în consecință [3].
„Principiile de asistență medicală pentru morți” ale Asociației Medicale din Germania, mai 2004 [2]
Durata de viață versus calitatea vieții
Exemplul de mai sus din medicina paliativă de medic generalist arată că extinderea vieții prin nutriție artificială nu trebuie să fie în contradicție cu calitatea vieții. Dar arată, de asemenea, că acțiunea medicală de consiliere înseamnă însoțirea pacientului prin procese de luare a deciziilor, în care deciziile individuale trebuie adesea reevaluate iar și iar, dacă este necesar, pentru a fi revizuite și pentru a schimba realitățile și/sau, de asemenea, pentru schimbarea preferințelor, dorințelor și Ideile pacientului trebuie adaptate.
După cum se postulează la început, medicul este dedicat în primul rând vieții. Chiar și articolul 2. II din Legea fundamentală protejează dreptul fundamental la viață ca fiind cea mai mare valoare în cadrul ordinii constituționale din țara noastră. În același timp, totuși, se cere și dreptul la integritate fizică și la eliberarea de suferință și la protecția împotriva durerii. Având în vedere posibilitățile sale tehnice, medicul trebuie, prin urmare, să se lupte în mod repetat cu problema calității cu care poate fi încă trăită viața pacientului, care a fost prelungită grație intervenției sale. Prin urmare, este necesar să discutați cu pacientul și/sau rudele sau îngrijitorii acestuia în ce măsură durata de viață câștigată este de o calitate acceptabilă pentru persoana în cauză. Și aici există, fără îndoială, mari diferențe individuale în ceea ce este încă tolerabil pentru persoana afectată în ceea ce privește pierderea funcțională, restricționarea modului de viață și ceea ce nu este. Pacientul cu propriile sale dorințe și idei, capacitatea sa de a se adapta chiar și în planul său de viață trebuie văzute aici ca măsura tuturor lucrurilor.
Studiu de caz 2
În casa de bătrâni, problema hidratării artificiale și a nutriției a apărut din nou foarte curând, deoarece de fiecare dată când domnul B. încerca să-l hrănească, își apăsa regulat buzele și le rezista cu mâinile.
Pentru rude, personalul medical și medicul curant, trebuia clarificată acum întrebarea dacă lichidul artificial și hrana trebuie furnizate pentru a sprijini în continuare funcțiile vitale sau, având în vedere „Vita minima”, dacă este nevoie completă de îngrijire și incapacitate completă de a comunica, acest lucru nu ar trebui făcut din motive etice. - mai ales că nu există studii care să dovedească un beneficiu la pacienții cu demență (caseta 3).
Decideți împreună într-o discuție de consens
Chiar și retrospectiv, s-a constatat că toți cei implicați pot trăi cu această abordare și o pot justifica pentru ei înșiși.
Criteriul de decizie este întotdeauna voința pacientului
Două sortimente de pacienți din activitatea unui medic de familie care difereau unul de altul în mai multe privințe - dar ceea ce ambele cazuri aveau în comun a fost că voința pacientului sau voința presupusului pacient a fost criteriul decisiv pentru decizia pro sau împotriva nutriției artificiale. În ambele cazuri, a fost practicat un model contemporan al relației medic-pacient, cu prioritate, respectând autonomia pacientului; în al doilea caz, scopul a fost de a reconstrui voința presupusă a persoanei în cauză, din cunoștințele noastre și, astfel, de a justifica acțiunea și deciziile medicale tutoriale. În al doilea caz, a fost, de asemenea, un interes legal al medicului de familie curant. Dacă nu ar fi existat un consens al tuturor părților implicate, ar fi trebuit să se ia în considerare apelul la instanța competentă pentru a nu risca un proces pentru neprezentarea asistenței.
Orientarea S3 „Dementa” a DGN și DGPPN, 2016 [4]
Ambele exemple arată cât de important și de util este pentru medici să-i motiveze să se ocupe de subiectul bolilor grave care pot duce la deces în viitorul previzibil și să folosească o directivă prealabilă pentru a determina în ce condiții ar trebui sau nu să fie utilizate măsurile care prelungesc viața. Medicii generaliști sunt, de asemenea, bine sfătuiți să documenteze declarațiile făcute de pacienții lor în acest sens.
Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.
Publicat în: medicul generalist, 2017; 39 (12) paginile 18-22