Opțiuni de terapie pentru apneea obstructivă în somn; Detaliu AMP
Apneea obstructivă în somn (OSA) este o tulburare de respirație legată de somn care poate duce la complicații grave. Este mai răspândită în populația masculină, frecvența crește odată cu vârsta și apariția sa este favorizată de factori de risc precum obezitatea, bolile cardiovasculare și fumatul. Există diferite metode disponibile pentru tratarea apneei obstructive de somn, severitatea și tipul OSA fiind decisive pentru alegerea terapiei. Următorul articol oferă o prezentare generală a diagnosticului medical al somnului și prezintă opțiunile de tratament non-chirurgical și chirurgical pentru apneea obstructivă în somn.
Apneea obstructivă în somn (OSA) aparține grupului de tulburări de respirație legate de somn și este diagnosticată atunci când tulburarea de respirație nu poate fi explicată prin alte tulburări de somn, boli medicale sau medicamente. Alte criterii de diagnostic sunt un indice de apnee-hipopnee (AHI) de peste 15 pe oră sau un AHI ≥ 5/h în combinație cu simptome clinice tipice sau o comorbiditate relevantă. Studiile indică prevalența OSA ca 2 până la 13% în totalul populației adulte [1,2]. Bărbații sunt afectați mult mai frecvent decât femeile și prevalența crește odată cu vârsta [3,4]. Investigațiile în grupul de vârstă peste 60 de ani arată un AHI> 15/h în mai mult de jumătate și un AHI> 5/h în aproape 80% [4,5]. De asemenea, riscul la pacienții obezi, bolile cardiovasculare și fumătorii pare să fie de 2 până la 3 ori mai mare decât la populația normală. Mai mult, variantele anatomice din zona orofacială, cum ar fi un tip de față dolichofacială și o retrognatie reprezintă factori predispozanți suplimentari pentru dezvoltarea apneei obstructive de somn [6-8].
Faza de somn se caracterizează prin sforăit (la 95% dintre cei afectați), pauze în respirație cu tresăriri consecutive cu scurtarea respirației pe termen scurt, treziri nocturne frecvente, palpitații, nocturie și transpirații nocturne. Faza de veghe de dimineață poate fi caracterizată de somnolență și dureri de cap. Simptomele din timpul zilei constau în principal din somnolență în timpul zilei până la adormirea involuntară și un sentiment de epuizare [2,4,9]. Pacienții cu OSA cu somnolență diurnă au de 3 până la 7 ori mai multe șanse de a avea un accident pe șosea [8,10]. Somnolența în timpul zilei continuă să afecteze performanța cognitivă, compatibilitatea socială și calitatea vieții. În curs, se pot dezvolta simptome precum impotența, modificările personalității și tulburările depresive. Mai mult, OSA este asociată cu o serie de comorbidități, cum ar fi boala coronariană, fibrilația atrială, insuficiența cardiacă, hipertensiunea arterială, accidentul vascular cerebral, bolile maligne și un risc crescut de complicații perioperatorii [11-13].
Recomandările actuale pentru diagnosticul și tratamentul OSA au fost susținute de ghidul S2e „Terapie specifică ORL a apneei obstructive de somn la adulți” a ArGe Schlafmedizin a Societății germane de medicină pentru urechi, nasuri și gât, chirurgie cap și gât [14] precum și ghidul S3 „Tulburări de somn/somn non-odihnitor” - capitolul „Tulburări de respirație legate de somn” rezumat și evaluat de Societatea Germană pentru Cercetarea Somnului și Medicina Somnului [15].
Diagnosticul apneei obstructive de somn
Diagnosticul tulburărilor de respirație legate de somn include o anamneză medicală detaliată a somnului, un examen clinic și, dacă este necesar, examen radiologic, precum și polisomnografie cardiorespiratorie în laboratorul somnului. Primele indicații ale prezenței apneei de somn sunt obținute în principal din simptomele raportate în timpul zilei. Întrebările despre rutina la domiciliu, utilizarea medicamentelor și stimulentelor și posibilele boli concomitente ar trebui să facă parte din anamneză. În anamnestiile externe, rudele raportează de obicei sforăit nocturn, stop respirator și reacții teribile de trezire. Testele cantitative și testele de vigilență pentru a obiectiviza somnolența în timpul zilei și pentru a obiectiviza timpul de reacție completează constatările anamnestice.
Standardul de aur al diagnosticului medical al somnului este monitorizat polisomnografia cardiorespiratorie în laboratorul somnului [18,19]. Polisomnografia include înregistrările unui EEG de somn pentru a evalua etapele somnului, examinarea electromiografică a extremităților inferioare și a sistemului oculomotor, înregistrarea EKG, măsurarea fluxului respirator, sforăitul, efortul respirator, saturația oxigenului și a dioxidului de carbon, poziția corpului și înregistrarea video . Principala constatare diagnostică este indicele de apnee-hipopnee (AHI), care indică numărul de apnee și hipopnee pe oră de somn. Obiectivează diagnosticul și, împreună cu simptomele clinice și comorbiditățile, determină severitatea OSA. Dintr-un AHI> 15/h și 30/h clasificate drept dificile.
Recomandări generale pentru tratamentul apneei obstructive de somn
Severitatea și tipul OSA sunt importante pentru diagnosticul și decizia de tratament. Recomandarea de a începe tratamentul într-un stadiu incipient ar trebui subliniată pentru a reduce riscul de accidente, pentru a îmbunătăți calitatea vieții și pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea celor afectați. O recomandare generală pentru tratamentul OSA la pacienții supraponderali este pierderea în greutate. S-a dovedit că o reducere a greutății de 10 până la 15% poate duce la o reducere de aproximativ 50% a AHI la pacienții cu greutate moderată la bărbați [4,20,21]. În acest context, totuși, faptul că o reducere substanțială a greutății înseamnă un nivel ridicat de efort personal și efort care nu poate fi aplicat în mod regulat în afara studiilor și faptul că o reducere a greutății în multe cazuri doar o îmbunătățire, dar nu și o eliminare a OSA, pare problematică permite. Implementarea unei proceduri bariatrice pentru reducerea greutății chirurgicale poate fi, de asemenea, luată în considerare în acest context [22-24].
Dependența pozițională a evenimentelor respiratorii în OSA este un fenomen bine cunoscut. Poziția culcată reprezintă o poziție de somn deosebit de vulnerabilă. Prevenirea poziției culcate are, în general, potențial terapeutic, în special la pacienții care au tulburări de respirație doar în poziție culcat sau care au un AHI scăzut sau neterapeutic în alte poziții corporale. Ajutoarele utilizate pentru a evita poziția culcat diferă considerabil în ceea ce privește structura și fiabilitatea lor. Se utilizează metoda mingii de tenis, blocuri de plastic care sunt fixate pe spate cu o centură, rucsacuri de poziționare și perne de poziționare [25,26]. Problema fezabilității practice, fiabilității și conformității apare, de asemenea, aici.
Opțiuni de tratament non-chirurgical pentru apneea obstructivă în somn
În terapia medicamentoasă, trebuie făcută o distincție între terapia medicamentoasă pentru o boală subiacentă și, astfel, efectele pozitive asupra OSA și terapia medicamentoasă pentru OSA, indiferent de prezența altor boli [40]. În prezent, nu există dovezi convingătoare de eficacitate pentru terapia medicamentoasă a OSA în sine [43,45]. Prin urmare, nu se poate face o recomandare pentru terapia medicamentoasă pentru OSA.
Există mai multe concepte de antrenament pentru creșterea tonusului muscular al căilor respiratorii superioare, cu scopul de a reduce colapsabilitatea căilor respiratorii și de a trata un OSA. Aceasta include redarea regulată a unui didgeridoo [46] și utilizarea exercițiilor miofuncționale. Situația studiului privind eficacitatea în raport cu sforăitul și reducerea apneelor nocturne nu este uniformă, astfel încât nu se poate face nicio recomandare clară ca terapie „de primă linie”; cu toate acestea, exercițiile reprezintă o terapie de susținere utilă [47,48]. Pe de altă parte, stimularea electrică a suprafeței pentru a crește tonusul muscular nu este recomandată [49].
Opțiuni de terapie chirurgicală pentru apneea obstructivă în somn
În ceea ce privește procedurile chirurgicale, se face distincția între metodele chirurgicale rezective și nerezective, precum și procedurile de relocare a scheletului facial. O altă procedură este traheotomia, care elimină în mod fiabil OSA, dar trebuie considerată drept „ultima soluție” [50].
Scopul procedurilor de rezecție este de a îndepărta obstacolele sau obstacolele în calea fluxului de aer în zona căilor respiratorii superioare. Acestea includ în primul rând uvulopalatofaringoplastia (UPPP) și amigdalectomia. Probabilitatea de succes crește pe măsură ce crește dimensiunea amigdalelor și scade dimensiunea limbii. Efecte secundare persistente precum Sunt posibile modificări ale vocii și dificultăți la înghițire. Amigdalectomia și UPPP pot fi recomandate pacienților cu OSA ușoară până la moderată, mai ales dacă terapia CPAP este intolerantă și dacă anatomia este adecvată. În studii, procedura a condus la o reducere a AHI de> 50% [51-53]. Importanța numeroaselor modificări ale UPPP (de exemplu, lamboul uvulei, Z-palatoplastia, faringoplastia de relocare, Han-UPPP, faringoplastia laterală, sfincteroplastia de expansiune) este controversată [54-56].
Procedurile nerezective sunt menite să reducă colapsabilitatea căilor respiratorii faringiene prin mutarea structurilor faringiene sau introducerea implanturilor. Există suficiente dovezi pentru implanturile de palat moale [57,58], operația de radiofrecvență a palatului moale și a bazei limbii, suspensia hioidă, suspensia limbii și terapia de stimulare a căilor respiratorii superioare [59-61]. Ablația prin radiofrecvență și implanturile de palat moale ca operații minim invazive sunt mai tolerabile decât intervențiile rezective, dar au fost, de asemenea, capabile să demonstreze o eficacitate mai mică pe apneele nocturne.
Progresul maxilo-mandibular este o opțiune de tratament cu o rată de succes ridicată comparabilă cu terapia CPAP [68]. Succesul este indicat într-o metanaliză cu 627 de pacienți cu o îmbunătățire a AHI cu 86%; un AHI