Opțiuni de tratament pentru boli hepatice cronice J.

Medicină internă compactă Meran, 1 mai 2016 Boli hepatice cronice - opțiuni de tratament J. Labenz

opțiuni

Boli hepatice cronice în Germania ficat gras (50-60% alcool) 2.000.000 hepatită C 600.000-800.000 hepatită B 400.000-500.000 ciroză alcoolică 300.000-500.000 hemocromatoză 200.000 hepatită autoimună 4.000-12.000 PBC 4.000-12.000 PSC 2.000-4.000 M. Wilson 2.500

5% din populație Raport federal de sănătate 2005

Abuzul cronic de alcool Dovezi Anamneză (Schorle, Piccolo, consum dimineața) Laborator GOT> GPT (2: 1) Gamma-GT cu AP normal Macrocitoza și hipercromasia eritrocitelor IgA cresc CDT (Carbhidrat Deficient Transferrin) Declin Gamma-GT cu concediu parental

Terapia cronică a abuzului de alcool

Boală hepatică grasă nealcoolică Roeb și colab., Z Gastroenterol 2015

NAFLD - Cauze NAFLD: Boli hepatice grase nealcoolice NAFL: Ficat gras nealcoolic NASH: Steato hepatită nealcoolică Aport excesiv de energie (stocarea sintezei TG hepatice în țesutul adipos și hepatic) Lipsa exercițiului (exercițiul fizic reduce NAFDL cu 39%, indiferent de IMC) Flora intestinală greșită (microbiom obez) (sinteza motilității intestinale cu lanț scurt FS +, absorbția FS cu lanț scurt, obezitate și NAFDL) Factori genetici

Alcoolic vs. Steatoză nealcoolică/steatohepatită steatoză indicații steatohepatită pentru anamneză alcoolică anamneză externă GOT> GPT γ-gt, MCV, IgA, CDT absența RF γ-gt metabolică scăzând după indicații de absență C2 pentru NAFL/NASH excludere anamneză factori de risc sex feminin anamneză metabolică GPT cauze medicinale! NAFDL: 5% reușesc cu dieta

6% cu chirurgie bariatrică> 90% Younossi, Aliment Pharmacol Ther 2008

Modificări ale stilului de viață: efect asupra NASH? Promrat și colab., Hepatology 2010

Modificări ale stilului de viață: efect asupra NASH? Modificări ale stilului de viață: Grup de control: Antrenament cu NASH, alimentație sănătoasă, activitate fizică și scădere în greutate.: Reducerea caloriilor (1.000 1.500 kcal/zi) + 25% grăsime Activitate fizică: Obiectiv 200 de minute pe săptămână (mers pe jos etc.) Antrenament comportamental: menținerea schimbărilor în alimentație și mișcare, Promrat et al, Hepatology 2010

Modificări ale stilului de viață: efect asupra NASH? Promrat și colab., Hepatology 2010

Modificări ale stilului de viață: efect asupra NASH? Schneider, Gastro-News 2010 (bazat pe Promrat et al, Hepatology 2010)

Recomandări NAFLD Roeb și colab., Z Gastroenterol 2015

Opțiuni de terapie NAFLD Roeb și colab., Z Gastroenterol 2015

Terapia NAFDL: opțiuni încă neclare de vitamina E, doză mare de UDCA metformină la glitazone nediabetice (inclusiv sensibilizatori la insulină) ezetimib pentoxifilină (citoprotector, antagonist al citokinelor)

Opțiuni de terapie NAFLD Roeb și colab., Z Gastroenterol 2015

NAFLD: Opțiune viitoare Acid obeticholic FXR Agonist (receptor Nuclear Farnesoid X) Adorinin și colab., Drug Disc Todal. 2012

Acid obeticholic în ameliorarea histologiei NASH Scor NASH 50% 46% 45% 40% 35% 30% pacienți (%) 25% 20% 15% 10% 5% 21% 0% acid obeticholic placebo RCT (dublu-orb, controlat cu placebo): n = 283 72 Săptămâni: OCS 25 mg vs. Placebo Neuschwander-Tetri și colab., Lancet 2015

Acid obeticholic în NASH Efecte adverse Agravarea valorilor colesterolului (LDL - HDL) Prurit (23% vs. 6% sub placebo) Niciun alt ECA SAE (dublu-orb, controlat cu placebo): n = 283 72 săptămâni: OCS 25 mg vs. Placebo Neuschwander-Tetri și colab., Lancet 2015

Terapia NAFDL: Recomandările mele Modificări ale stilului de viață Dieta: Aport redus de calorii Exercițiu fizic Abstinență alcoolică Încetarea fumatului Terapie antidiabetică agresivă Metformin (dacă modificarea stilului de viață eșuează) Verificați starea lipidelor Luați în considerare terapia cu statine Diagnostic cardiac Verificați sindromul apneei obstructive de somn Monitorizare regulată Screening pentru varice și HCC în ciroză hepatică

Diagnosticul hepatitei tip B & D HBs-Ag Anti-HBc pozitiv Anti-HBc-IgM Anti-HDV pozitiv negativ Hepatita acută B Hepatita cronică B Hepatita D

Hepatita cronică B: definiție HBsAg pozitiv> 6 luni Juriul EASL. J Hepatol 2003, Keeffe și colab., Clin Gastroenterol Hepatol 2006

Progresia naturală a hepatitei cronice B 5 10% cancer hepatic (HCC) 25 40% risc de deces pe viață ca urmare a HCC sau insuficiență hepatică 10 15% în 5 ani Infecție cronică 30% ciroză transplant hepatic moarte 23% în 5 ani insuficiență hepatică acută 25 40% risc pe viață pentru deces de HCC sau insuficiență hepatică, Fattovich și colab., Gastroenterologie 2004; Torresi și colab., Gastroenterologie 2000 Fattovich și colab., Hepatologie 1995; Perrillo și colab., Hepatology 2001

Hepatita cronică B: obiectivele terapiei întreruperea replicării virusului normalizarea opririi transaminazelor (regresie?) A fibrozei reducând riscul de complicații tardive, cum ar fi ciroză și markeri surogat HCC: pierderea HBe- și în special a HBs-Ag Cornberg și colab., Z Gastroenterol 2007 și 2011

Cine ar trebui tratat pentru hepatita B? HBsAg + ciroză Da Nu ADN VHB> 2000 45% feritină:> 300 ng/ml,> 200 ng/ml gena HFE C282Y/C282Y C282Y/H63D C282Y/wt H63D/wt wt/wt wt = inflamație de tip sălbatic? Obezitatea? Abuzul de alcool? 1.000 ng/ml biopsie hepatică Hemocromatoză ereditară Test genetic genetic de a doua linie

Hemocromatoză: Terapie Sângerare:

200-250 mg Fe) pe săptămână feritină 20-50 ng/ml Hb nu trebuie să fie> 10 g Adams și Barton, Lancet 2007 Allen și colab., N Engl J Med 2008

Hemocromatoză: Terapie Reducerea aportului de fier nu este foarte eficientă, fără supliment de Fe Fructe proaspete (citrice) (fără supliment de Vit C favorizează eliberarea de Fe + formarea radicalilor liberi de oxigen, aritmii cardiace severe) Reducerea absorbției de fier PPI reduce absorbția Fe în hemocromatoză Evitați abuzul de alcool (niveluri scăzute de Cantități permise) Alcoolul crește absorbția Fe-alcoolul crește afectarea ficatului (ciroză, HCC) Milward și colab., Mayo Clin Proc 2008, Hutchinson și colab., Gut 2007 Fletcher și colab., Gastroenterologie 2002, Herbert, Ann Intern Med 1999